訓(xùn)練中熱射病的預(yù)防和處置研究目錄TOC\o"1-2"\h\u17499訓(xùn)練中熱射病的預(yù)防和處置研究 123459一、EHS的定義? 121650二、EHS發(fā)病的風(fēng)險因素 219808三、EHS的早期識別與診斷 26230四、熱射病的預(yù)防措施 314016（一）培訓(xùn)和宣教 416204（二）訓(xùn)練前準(zhǔn)備 45435（三）暑期訓(xùn)練中預(yù)防保障 413289（四）熱射病預(yù)警情況下的特殊保障? 526850五、熱射病的一線救治 632670（一）完善救治預(yù)案 68287（二）現(xiàn)場救治 615723參考文獻(xiàn)： 7【摘要】勞力性熱射?。‥HS）是一種病死率很高的急癥，起病急且識別困難。預(yù)防EHS發(fā)生的重點(diǎn)包括對環(huán)境的專業(yè)評估、預(yù)防措施的提前制訂、發(fā)病內(nèi)外風(fēng)險因子的識別、熱適應(yīng)和耐力訓(xùn)練的事前進(jìn)行、高風(fēng)險人員的實(shí)時狀態(tài)監(jiān)測等。EHS發(fā)生后。救治成功的關(guān)鍵在干準(zhǔn)確的現(xiàn)場設(shè)別及診斷。繼而迅速實(shí)施有效的降溫措施為EHS串者轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療贏得時間。本文對目前EHS患者從現(xiàn)場到醫(yī)院的國內(nèi)外救治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)目前EHS識別、診斷、降溫措施、醫(yī)院內(nèi)外救治的理念與原則，以期為醫(yī)院內(nèi)外EHS救治提供參考和借鑒。?【關(guān)鍵詞】中暑;預(yù)后;熱射病一、EHS的定義?根據(jù)病因?qū)W可將熱射病分為經(jīng)典型和勞力性兩類。中暑（即經(jīng)典型熱射病）主要見于免疫功能低下者（如老人和兒童）。夏季時中暑的發(fā)病率和病死率都很高，常與暴露于濕熱環(huán)境有關(guān)。據(jù)報道，2009-2010年美國有63.1%的急診患者在6-8月發(fā)病，54.6%的經(jīng)典型熱射病需要住院治療，3.5%死于急診或醫(yī)院。熱射病的診斷及處置最重要的就是識別熱射病患者后迅速實(shí)施有效的降溫措施。EHS通常發(fā)生于因劇烈運(yùn)動導(dǎo)致熱應(yīng)激的年輕、健康個體。無汗癥并不是EHS的主要發(fā)病原因，有些無汗癥患者甚至在發(fā)病前不斷接受降溫措施。在炎熱天氣條件下進(jìn)行劇烈活動的個體（如軍事人員、運(yùn)動員和職業(yè)工人等），其EHS的發(fā)病風(fēng)險大大增加，行為因素被認(rèn)為是發(fā)病的主要原因。良好的身體素質(zhì)和體力是EHS診斷的顯著特征。因?yàn)樵谠S多情況下，EHS的發(fā)生不一定在很高的環(huán)境溫度下。相較于經(jīng)典型熱射病，EHS的死亡率（3%~5%）較低，這可能是由于在運(yùn)動或鍛煉前預(yù)先配置了相應(yīng)的醫(yī)療條件，而這些醫(yī)療條件增加了人們對體溫調(diào)節(jié)和心血管活動的應(yīng)變能力。EHS的發(fā)病原因主要有：1.產(chǎn)熱增加。在炎熱高溫季節(jié)或高溫、高濕通風(fēng)不良環(huán)境下勞動，防暑降溫措施不足等。；2.機(jī)體散熱減少。如濕度較大、過度肥胖、穿緊身或透氣不良衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮癥、大面積皮膚燒傷后瘢痕形成、抗膽堿藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、酚噻嗪類藥物，以及脫水、休克、心力衰竭等循環(huán)功能不全，均可導(dǎo)致散熱障礙。；3.機(jī)體熱適應(yīng)能力下降。年老體弱、產(chǎn)褥期女性及患有心腦血管疾病等基礎(chǔ)病的患者熱適應(yīng)能力相對較弱，同等環(huán)境下更易發(fā)病。二、EHS發(fā)病的風(fēng)險因素人們在體力勞動、體能訓(xùn)練和運(yùn)動賽事中超過自身所能承受的訓(xùn)練強(qiáng)度和熱適應(yīng)狀態(tài)時，其患EHS的風(fēng)險將大大增加。美國海醫(yī)生療隊將EHS風(fēng)險劃分為內(nèi)在風(fēng)險因素（與個體相關(guān)）和外在風(fēng)險因素（與環(huán)境、任務(wù)或兩者都相關(guān)）。目前認(rèn)為，發(fā)病的內(nèi)在風(fēng)險因素包括適應(yīng)性差（如高齡>65歲、幼齡<15歲、嗜酒、久坐、肥胖等）、脫水、睡眠缺乏、疾?。ㄈ绨l(fā)熱、胃腸炎、腹瀉、嘔葉、低鉀血癥、心肺疾病等）、對運(yùn)動訓(xùn)練過分狂熱、遺傳易感性等，發(fā)病的外在風(fēng)險因素包括藥物因素如影響機(jī)體散熱和減少出汗的藥物（抗組胺藥、抗膽堿藥）、改變皮膚血流的藥物（鈣通道阻滯藥、性激素）、降低心肌收縮力的藥物（腎上腺素、鈣通道阻滯藥）、增加機(jī)體產(chǎn)熱或使下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)上升的藥物（大劑量的苯丙胺類、水楊酸類藥物等）、高濕熱指數(shù)、過多的衣著和裝備、低休息比、缺乏氣候適應(yīng)能力、較差的醫(yī)療監(jiān)測等。三、EHS的早期識別與診斷有效治療EHS.早期識別至關(guān)重要。若個體中心溫度長時間超過40.5℃，出現(xiàn)后遺癥的概率會大大增加。如果沒有快速識別和診斷EHS，很可能會導(dǎo)致患者死亡。目前推薦將核心溫度降低至40.5℃以下的時間應(yīng)不超過30min，在30min內(nèi)個體中心溫度可以有反復(fù)變化，但不應(yīng)再次超過40.5℃。EHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和中心溫度超過40.5℃。其癥狀和體征包括熱和濕的皮膚、低血壓、脫水和過度換氣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂包括意識喪失、定向障礙、頭暈、譫妄、癔癥、具有進(jìn)攻性、行為失常、嘔吐、平衡障礙、左右搖擺及昏迷。當(dāng)排除上述這些診斷標(biāo)準(zhǔn)時，EHS的診斷還可參考其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缒X外傷、低血糖和低鈉血癥）。值得注意的是，其他熱相關(guān)疾病（如熱衰竭、熱暈厥和熱痙攣）通常直腸溫度會升高超過37℃但不會超過40.5℃。確定中心溫度可加快對EHS的識別和處置。美國體育教練員協(xié)會（NationalAthleticTrainersAssociation，NATA）和美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）推薦了最可靠的準(zhǔn)確確定中心溫度的方法，即測量直腸溫度。測量直腸溫度比較快捷和方便，雖然除ICU以外臨床醫(yī)務(wù)人員并不經(jīng)常測量直腸溫度，但是對EHS患者進(jìn)行評估時，直腸溫度是決定降溫和轉(zhuǎn)運(yùn)決策的最主要證據(jù)。測量直腸溫度的同時要注意直腸的血供情況，直腸溫度的變化可能滯后，且由于降溫處理可能導(dǎo)致溫度變化。雖然測量直腸溫度是最可靠的方法，但人們還是經(jīng)常使用其他測量方法。對干那些沒有運(yùn)動和參與重體力勞動的個體其他測量方法可能更適合，但對于訓(xùn)練、運(yùn)動和重體力勞動者這些測量方法則是不準(zhǔn)確的。不過由于這些測量方法更方便且有創(chuàng)性更小（如經(jīng)耳朵、骨膜、口、前額和腋窩等），所以更容?易被人們接受，但具有熱射病風(fēng)險的患者，其中心溫度的評估不應(yīng)采用這些測量方法。EHS在醫(yī)院內(nèi)診斷比醫(yī)院外更具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)院內(nèi)診斷的準(zhǔn)確性取決于EHS的發(fā)病時間，如果來醫(yī)院之前降溫措施得當(dāng)，到達(dá)醫(yī)院時患者的直腸溫度可能已經(jīng)下降，且不能有效反映患者的中心溫度，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂也已不太可能發(fā)生，多臟器功能衰竭等表現(xiàn)可能因降溫措施的實(shí)施時間長短而有所不同。?熱射病的預(yù)防措施當(dāng)外界氣溫持續(xù)超過35℃以上時，人體內(nèi)的熱量幾乎都要通過出汗蒸發(fā)。在炎熱的夏季或初秋，如果長時間在高溫、高濕、強(qiáng)熱輻射天氣的環(huán)境下工作或活動，可造成體內(nèi)積存熱量逐漸增加，而出汗蒸發(fā)散熱卻越來越少，使體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致人體體溫異常升高而發(fā)生中暑。中暑一般來說是因?yàn)闇囟茸兓?，身體的溫度調(diào)節(jié)功能無法負(fù)荷所導(dǎo)致。中暑又分為輕癥中暑和重癥中暑。輕癥中暑：可表現(xiàn)為眩暈、頭疼、面色潮紅、口渴、大量出汗、全身乏力、心悸、脈搏快速、動作不協(xié)調(diào)等。重癥中暑：包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病。重癥中暑可以表現(xiàn)為這三種類型的混合型，可以導(dǎo)致死亡。老年人、嬰幼兒、兒童、精神疾病患者及慢性病患者最易中暑。在高溫天氣里進(jìn)行重體力勞動或劇烈的體育運(yùn)動，即使是健康的年輕人也可能發(fā)生高溫中暑，甚至死亡。（一）培訓(xùn)和宣教衛(wèi)生人員帶頭組織培訓(xùn)，制作宣傳展板、宣傳手冊等，引導(dǎo)全體空乘人員認(rèn)識什么是熱射病以及熱射病的表現(xiàn)、處置、預(yù)防措施以及熱習(xí)服的方法等。正確看待熱射病的發(fā)生和訓(xùn)練的關(guān)系，樹立刻苦訓(xùn)練、科學(xué)訓(xùn)練的良好導(dǎo)向，而不是因噎廢食，為了避免熱射病的發(fā)生而人為降低訓(xùn)練強(qiáng)度、降低訓(xùn)練達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致訓(xùn)練任務(wù)不能完成。（二）訓(xùn)練前準(zhǔn)備1.確定環(huán)境危險程度級別在開始訓(xùn)練前，空乘組訓(xùn)者要根據(jù)當(dāng)日的天氣情況評估訓(xùn)練過程中熱射病發(fā)生機(jī)率，方法是使用溫濕度計測定當(dāng)?shù)丨h(huán)境的氣溫及濕度，然后對照熱指數(shù)表，查看熱指數(shù)，從而確定訓(xùn)練過程中發(fā)生熱射病的危險程度。熱指數(shù)在27~39時為黃色預(yù)警（警告、嚴(yán)重警告級別），此時高強(qiáng)度訓(xùn)練容易發(fā)生熱射病;熱指數(shù)在40~52時為橙色預(yù)警（危險級別），此時一般強(qiáng)度訓(xùn)練容易發(fā)生熱射病;熱指數(shù)在>52時為紅色預(yù)警（極度危險級別），此時一般訓(xùn)練極易發(fā)生熱射病。組訓(xùn)者要密切關(guān)注熱射病預(yù)警，根據(jù)預(yù)警級別合理安排訓(xùn)練科目、訓(xùn)練時間和訓(xùn)練強(qiáng)度，積極組織醫(yī)務(wù)人員做出相對應(yīng)的保障措施，適時組織參訓(xùn)人員休息。2.確定人員個體情況個體因素是個體發(fā)生熱射病的重要因素之一。人體在患病、緊張、睡眠不足、飲酒時對熱的耐受性下降，極易發(fā)生熱射病。因此，在訓(xùn)練前，組訓(xùn)者或衛(wèi)生人員要主動詢問參訓(xùn)者的身體狀況，看是否有對訓(xùn)練不利的個體因素存在，參訓(xùn)者也應(yīng)如實(shí)報告自己身體情況，不逞能蠻干。對于確實(shí)有不利因素存在的個體，要密切關(guān)注，做好標(biāo)記，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)督，也可預(yù)防性服用防中暑藥物，確有必要時可終止其訓(xùn)練。（三）暑期訓(xùn)練中預(yù)防保障1.監(jiān)測生命體征訓(xùn)練間隙，組訓(xùn)者要在陰涼通風(fēng)處組織休息，參訓(xùn)者要摘下頭盔、解開裝具，確保身體能夠順利散熱。衛(wèi)勤保障人員應(yīng)主動上前，詢問參訓(xùn)者身體狀況，并用紅外耳蝸測溫儀來測定耳溫，用氧飽和度檢測儀檢測氧飽和度及心率。發(fā)現(xiàn)核心溫度過高、心率過快、氧飽和度過低者，應(yīng)迅速處置，視情況脫離訓(xùn)練，待恢復(fù)正常后方可繼續(xù)訓(xùn)練。2.補(bǔ)充水、電解質(zhì)除在陰涼通風(fēng)處休息外，組訓(xùn)者及衛(wèi)勤保障人員還要提醒參訓(xùn)者及時補(bǔ)充水及電解質(zhì)，最簡單的方法就是在飲用水中添加口服補(bǔ)液鹽或攜帶榨菜。3.設(shè)置降溫措施衛(wèi)勤保障人員可在參訓(xùn)人員休息時囑其使用風(fēng)油精、酒精涂擦身體，進(jìn)行蒸發(fā)降溫，還可進(jìn)行噴霧器噴霧降溫，或直接用水從頭上澆下。目的都是提高降溫效率，增強(qiáng)訓(xùn)練中的熱耐受性。（四）熱射病預(yù)警情況下的特殊保障?1.黃色預(yù)警時的保障黃色預(yù)警時要關(guān)注高強(qiáng)度訓(xùn)練，除了做好一般保障措施外，訓(xùn)練前要對參訓(xùn)人員做簡易的熱耐受性篩查，可通過監(jiān)測早晨脈率（晨脈）篩查熱耐受性差的人員，通常晨脈>80次/min者熱耐受性偏差，針對晨脈偏快者要詢問飲食、睡眠、體力情況。即使評估能參加高強(qiáng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練時也要帶特殊標(biāo)記，，重點(diǎn)抽查核心溫度及心率情況，監(jiān)督補(bǔ)水補(bǔ)鹽。必需設(shè)立醫(yī)療保障點(diǎn)，醫(yī)療保障點(diǎn)物資包括冰塊、飲用鹽水、降溫用水，并裝備輔助降溫設(shè)備。簡易輔助降溫方法，在訓(xùn)練中給予吸水海綿澆頭、暴露部位皮膚噴霧機(jī)噴霧等措施可以有效地減低核心溫度，預(yù)防熱射病發(fā)生。2.橙色預(yù)警時的保障除黃色預(yù)警保障措施外，應(yīng)增加訓(xùn)練前補(bǔ)充40mmol/L的氯化鈉飲品500ml，可用1000ml飲用水里加2.5g食用鹽配成。叮囑超過30mini訓(xùn)練應(yīng)中途補(bǔ)充含鈉飲品500ml。每訓(xùn)練1h至少補(bǔ)充含鈉飲品1000ml。每2km設(shè)置保障點(diǎn)1個，對重點(diǎn)人群進(jìn)行核心溫度（鼓膜溫度）和心率監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)核心溫度超過39℃時應(yīng)暫停訓(xùn)練。在訓(xùn)練場放置降溫浴池，水溫以1~20℃為宜。3.紅色預(yù)警時的保障發(fā)布紅色預(yù)警時一般不安排高強(qiáng)度訓(xùn)練。但如果戰(zhàn)備需要，訓(xùn)練不可避免時，保障措施除了橙色預(yù)警之外，還應(yīng)增加∶每班配備鼓膜溫度監(jiān)測設(shè)備;每1km設(shè)置一個保障點(diǎn)，提供冰水等降溫用水，對每個參訓(xùn)人員實(shí)施輔助降溫（包括冷水澆面，噴空氣冷水霧降溫），保障點(diǎn)提供冷鹽水供參訓(xùn)人員飲用。必要時參訓(xùn)人員可提前口服藿香正氣滴丸預(yù)防熱射病。跟訓(xùn)救護(hù)車內(nèi)裝備有持續(xù)有效降溫設(shè)備。?五、熱射病的一線救治（一）完善救治預(yù)案一套完整的救治預(yù)案，應(yīng)該包括組織指揮、職責(zé)分工、攜帶物資、配屬地域、救治流程、后送渠道、通訊聯(lián)絡(luò)幾個方面，使得初見該方案的衛(wèi)勤人員也能夠一目了然，知道自己在何時何地應(yīng)該做什么。救治預(yù)案并不是一成不變，要根據(jù)訓(xùn)練任務(wù)、訓(xùn)練條件、訓(xùn)練時間、訓(xùn)練地點(diǎn)的不同而及時修訂。（二）現(xiàn)場救治1.識別熱射病在高溫高濕環(huán)境，高強(qiáng)度訓(xùn)練時如果有人出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)等先兆中暑癥狀，要立即測量鼓膜溫度并判斷中暑程度，并視情況停止訓(xùn)練。如果有人突然暈倒，喪失意識，要高度考慮熱射病發(fā)生的可能，身邊人員迅速卸下傷員裝具、衣物解開，采用一切方法降溫，呼叫臨時救護(hù)點(diǎn)衛(wèi)生人員，將傷員移至陰涼通風(fēng)處，進(jìn)行現(xiàn)場評估、對癥處置。2.現(xiàn)場評估傷員到達(dá)臨時救護(hù)點(diǎn)后需醫(yī)生指揮，迅速進(jìn)行現(xiàn)場評估及處置。評估內(nèi)容包括意識、體溫、心率、呼吸等。如果傷員出現(xiàn)意識喪失、昏迷，提示發(fā)生熱射病的可能性很高;體溫評估最好評估傷員核心體溫，采用紅外耳蝸測溫儀來測定耳溫，間接反映核心溫度;心率和呼吸可用氧飽和度檢測儀檢測，其優(yōu)點(diǎn)是讀數(shù)迅速準(zhǔn)確，而且在低灌注時測量也較為靈敏。3.迅速降溫降溫是熱射病一線救治的核心，及時有效地降低體溫是降低熱射病死亡率的最重要手段。在臨時救護(hù)點(diǎn)，衛(wèi)勤保障人員一般安排至少1名醫(yī)生、2名衛(wèi)生員，配備帶空調(diào)的救護(hù)車1臺、儲冰囊1個、冰袋若干、擔(dān)架1副、噴霧器1套、紅外耳蝸測溫儀和氧飽和度檢測儀各1臺、液體和急救藥品若干。當(dāng)傷員轉(zhuǎn)移至臨時救護(hù)點(diǎn)后，應(yīng)迅速脫下傷員衣物，用噴霧器噴霧降溫，同時用衣物扇風(fēng)，加強(qiáng)體表蒸發(fā)。還要監(jiān)測生命體征，在頸部、腋下、腹股溝等血流豐富處放置冰袋。即使體溫未見明顯上升，為以防萬一，也應(yīng)實(shí)時監(jiān)測體溫或每隔5min檢測耳溫。與此同時，迅速建立靜脈通路補(bǔ)液，必要時也可建立多條通路。若傷員體溫持續(xù)上升，應(yīng)立刻通知衛(wèi)生連（隊）值班人員，由救護(hù)車從臨時救護(hù)點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)生連（隊），轉(zhuǎn)運(yùn)途中也應(yīng)持續(xù)降溫。衛(wèi)生連（隊）值班人員在接到通知?后，應(yīng)迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好降溫水浴床，急救藥品、液體等。在進(jìn)行水浴床降溫時，要確保頸部以上露出水面，不影響呼吸功能。野外駐訓(xùn)時，如果不方便展開水浴床，可用野戰(zhàn)水浴布代替，水浴布的四角提手提起后，可作為簡易水浴床使用，達(dá)到降溫目的。降溫的同時，要持續(xù)對傷員進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液，并做好對癥處理，尤其是抽搐癥狀的控制，給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)對于懷疑熱射病的傷員在現(xiàn)場處置后，要盡快后送至有救治能力的醫(yī)院。后送要按照"邊降溫，邊轉(zhuǎn)運(yùn);降溫第一，轉(zhuǎn)運(yùn)第二"的原則進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，需要有救治熱射病經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師跟隨，救護(hù)車空調(diào)保持常開，密切監(jiān)測體溫，并保持降溫、補(bǔ)液、吸氧措施不間斷。?總之，熱射病是可防可治的疾病，在到達(dá)暑熱氣候之前提高參訓(xùn)人員熱耐受性，做好熱習(xí)服訓(xùn)練，高強(qiáng)度訓(xùn)練確保休息睡眠，避免帶病訓(xùn)練，訓(xùn)練前、中、后注意補(bǔ)水、補(bǔ)鹽問。醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)人員抽查核心溫度，并有效地實(shí)施輔助降溫措施，做好現(xiàn)場救治、緊急后送準(zhǔn)備。以上措施可大大減少熱射病發(fā)生率，減輕熱射病危重程度，提高熱射病救治的成功率。?熱射病是軍事訓(xùn)練中的常見疾病，是高強(qiáng)度運(yùn)動發(fā)生猝死的主要原因，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。訓(xùn)練不同于其他體育鍛煉，基于訓(xùn)練的特殊目的性，訓(xùn)練計劃不會因高溫、高濕等環(huán)境因素而改變。同時，空乘部隊駐地和訓(xùn)練地域常位于較偏遠(yuǎn)地區(qū)，遠(yuǎn)離體系醫(yī)院，熱射病早期救治更多依賴于空乘部隊自身衛(wèi)勤力量。在強(qiáng)軍興軍目標(biāo)要求下，空乘部隊衛(wèi)勤保障需要立足自身謀發(fā)展，將熱射病預(yù)防理念向機(jī)關(guān)和營連推廣，形成群策群防的態(tài)勢，減少熱射病發(fā)生;將救治措施向衛(wèi)勤保障一線推進(jìn)，提高熱射病救治成功率，為空乘人員生命安全