居民健康檔案

居民健康檔案

姓名：__________________________________

現(xiàn)住址：_________________________________

戶籍地址：_________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：_________________________

村（居）委會(huì)名稱：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：______________________

建檔日期：年—月一日

附表1

個(gè)人基本信息表

姓名：編號(hào)□□-口口□□口

出生日

性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別口□□□□□□□□

期

身份證號(hào)工作單位

聯(lián)系人

本人電話聯(lián)系人姓名

電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族一_口

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳口/口

文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳口

1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員與有關(guān)人員4

職業(yè)商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有

關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他__//

支付方式

藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤________

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他_______

疾病

既□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

史手術(shù)1無(wú)2有：名稱1_時(shí)間_/翎＜2__時(shí)間__口

外傷1無(wú)2有：名稱1_時(shí)間_/鏘2__時(shí)間__口

輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間口

父親母親

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□______子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史［無(wú)2有：疾病名稱___________________________□

1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾_________________□/□/□/□/□/□

附表2

健康體檢表

姓名：編號(hào)□□-口口□□口

體檢E期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

I無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

般腰圍cm體質(zhì)指數(shù)

狀臀圍cm腰臀圍比值

況老年人1粗篩陰性口

認(rèn)知功能*2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分________

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4彳魂煉口

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

吸煙情況日吸煙量平均支

開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生

活飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

方日飲酒量平均兩

式飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他一口/口

1無(wú)2有（具體職業(yè)_______從業(yè)時(shí)間____年）口

職業(yè)暴露毒物種類化學(xué)品___________防護(hù)措施1無(wú)2有—□

情況毒物___________防護(hù)措施1無(wú)2有_□

射線___________防護(hù)措施1無(wú)2有_□

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3軍干4鍛裂5隼疹□

齒列1正常2缺齒3齦齒—H4義齒（假牙）

臟口腔□

器咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□

功視力左眼______右眼______（矯正視力：左眼________右眼_________）

能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或者無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)絹5黃染6色素沉著7其他_______□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他______□

心臟心率_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口

雜音：1無(wú)2有__________□

腹部壓痛：1無(wú)2有________□

包塊：1無(wú)2有________□

肝大：1無(wú)2有________□

查脾大：1無(wú)2有________□

體移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有_______□

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或者消失4觸及右側(cè)弱或者消失

肛門指診*1未及特殊2觸痛3包塊4前列腺特殊5其他_____□

?L腺*1未見(jiàn)特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包塊5其他______□/□/□/□

外陰*1未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

陰道*］未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

婦

宮頸*1未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

科

宮體*1未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

附件*］未見(jiàn)特殊2特殊____________________________□

其他*

空腹血糖*_________________mmol/L或者_(dá)__________________mg/dL

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L

血常規(guī)*

其他_____________________________________

尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________

尿常規(guī)*

其他_____________________________________

尿微量白蛋白*________________________________________mg/dL

輔

大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口

助

檢血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶____U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶_____U/L

查肝功能*白蛋白________g/L總膽紅素_________nmol/L

結(jié)合膽紅素____即iol/L

血清肌酊_____國(guó)io1/L血尿素氮______mmo1/L

腎功能*

血鉀濃度_____mmo1/L血鈉濃度______mmo1/L

總膽固醇_____mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固酸______mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇______mmol/L

糖化血紅蛋白*_____%

乙型肝炎

1陰性2陽(yáng)性口

表面抗原*

眼底*1正常2特殊_________________□

心電圖*1正常2特殊_________________□

胸部X線片*1正常2特殊_________________□

B超*1正常2特殊_________________□

宮頸涂片*1正常2特殊_________________□

其他*

平與質(zhì)1是2基本是口

氣虛質(zhì)1是2傾向是口

陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是口

中醫(yī)陰虛質(zhì)1是2傾向是口

體質(zhì)

痰濕質(zhì)1是2傾向是口

辨識(shí)

濕熱質(zhì)1是2傾向是口

*

血瘀質(zhì)1是2傾向是口

氣郁質(zhì)1是2傾向是口

特秉質(zhì)1是2傾向是口

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他________________□/□/□/□/□

現(xiàn)存

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

要緊心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他________________□/□/□/□/□

健康

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

問(wèn)題

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或者滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病5其他______________口/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住院史/

住院

/

治療

建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

情況家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

要緊2

用藥

3

情況

4

5

6

免

非名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

規(guī)

疫

預(yù)

劃1

防

接

種

史2

3

1體檢無(wú)特殊口

2有特殊

健康特殊］_____________________________

評(píng)價(jià)特殊2_____________________________

特殊3_____________________________

特殊4_____________________________

危險(xiǎn)因素操縱：口/口/口/口/口/口

1定期隨訪1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

健

康2納入慢性病患者健康管理

5操縱油鹽攝入

指3建議復(fù)查

導(dǎo)（鹽6克/天油25-30克/天）

4建議轉(zhuǎn)診

□/□/□/□6減體重（目標(biāo)_____________）

7建議疫苗接種______________

附表3-1：

老年人健康體檢年檢表

姓名：編號(hào)□□-□口□□口

年檢日期責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

癥1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下

狀降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐

21眼花22耳鳴23其他__□/□/□/□/□/□/□

體溫脈搏次/分

左側(cè)/mmHg

呼吸次/分血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重Kg

腰圍cmBMIKg/m2

老年人1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性

認(rèn)知功能*3簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，總分_

老年人1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性

情感狀態(tài)*3老年人抑郁評(píng)分檢查，總分__

生活質(zhì)量*SF36評(píng)分__

視力左眼______右眼________（矯正視力：左眼___—__右眼―_____)

聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或者無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□

蝴、颼1正常2黃染3蒼白□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他—□

月市桶狀胸：1否2是□

呼吸音：1正常2特殊—□

歹四立日：1正常2干羅音3濕羅音4其他一□

心臟心率_________次/分心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊□

雜音：1無(wú)2有一□

痛

無(wú)

有

壓2

查腹部□

塊

無(wú)

有

包.2—

體□

大

無(wú)

有

肝.2

.□

大

無(wú)

有

牌.2

□

動(dòng)

四

無(wú)

移

有

性12

□

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□

肛門指診*1正常2觸痛3包塊4其他□

前列腺：1正常2特殊□

其他

血常規(guī)*Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他

大便潛血*1陰性2陽(yáng)性（見(jiàn)大腸癌篩查）□

ALT__U/L,AST_____U/L,ALBg/L,

肝功能*

TBIL__umo1/L,DBIL_____umo1/L

腎功能*Scr____umo1/L,BUN____mmo1/L

血脂*

CHOTG_____,LDL-C____,HDL-C_

mmol/1—

隨機(jī)血糖__________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*________mmol/LHBsAg*1陰性2陽(yáng)性口

眼底*1正常2特殊口

心電圖*1正常2特殊口

胸片*1正常2特殊口

其他*

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1有2無(wú)口

糖尿病

糖化血紅蛋白__________%

高血壓血生化K+_____________________Na+_____________________

。分：無(wú)咳嗽口

分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作與生活）

咳嗽1

2分：中度（介于輕度與重度之間）

3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或者連續(xù)咳嗽，影響工作與睡眠）

0分：無(wú)痰口

癥1分：少（晝夜咯痰量

咯痰

狀2分：中（晝夜咯痰量10?50ml）

3分：多（晝夜咯痰量＞50m］）

0分：劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步）時(shí)感氣短口

殊

特1分：快步走或者上樓時(shí)感氣短

群

人

呼吸困難2分：平地正常速度行走100米感氣短

檢

w*C3分：日常活動(dòng)（如穿衣、起床）感氣短

04分：靜息狀態(tài)下感氣短

P口唇紫結(jié)1無(wú)2有口

D

頸靜脈1正常2怒張口

查

分：無(wú)哮鳴音口

體0

哮鳴音1分：少（偶聞或者僅在咳嗽，深呼吸時(shí)可聞少量哮鳴音）

2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）

3分：多（雙肺滿布哮鳴音）

6分鐘步行距離米（穩(wěn)固期患者）

血氧飽與度Sa02%

其

他肺功能FEV1/FVC%,FEV1%

COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

每次鍛煉

體育鍛煉分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

時(shí)間

鍛煉方式

飲食習(xí)慣葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖口/口/口

生

活123456

行

為是否吸煙1從不吸煙2過(guò)去吸，己戒煙3吸煙口

習(xí)

慣吸煙量平均每天吸煙支

吸煙史戒煙

開(kāi)始吸煙

________歲時(shí)間*________歲

時(shí)間*

飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

飲酒量平均每次飲酒兩

是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒時(shí)間歲口

飲酒史

開(kāi)始飲酒開(kāi)始飲酒忠

________歲

時(shí)間*時(shí)間*

要緊飲酒品種1白酒2啤酒3幻［酒4黃酒口/口

1缺血性卒中2腦出血3蛛網(wǎng)膜下腔出血口/口/口/口/口

腦血管疾病

4短暫性腦缺血發(fā)作5其他

1糖尿病腎病2腎功能衰竭3急性腎炎口/口/口/口/口

腎臟疾病

4慢性腎炎5其他

存

現(xiàn)

1心肌梗死2心絞痛3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建口/口/口/口/口

康

健心臟疾病

題4充血性心力衰竭5心前區(qū)疼痛6其他

問(wèn)

血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤2動(dòng)脈閉塞性疾病3其他口/口/口

眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或者滲出2視乳頭水腫3白內(nèi)障4其他口/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)1無(wú)2有口

其他疾病123

入/出院時(shí)間原因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住院住院史/

治

療/

情

況建/撤床時(shí)間原因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

家庭

/

病床史

/

服藥依從性：1規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥口

藥物1用法每次mg（片）每天次

用藥藥物2用法每次mg（片）每天次

情況藥物3用法每次mg（片）每天次

藥物4用法每次mg（片）每天次

藥物5：胰島素用法

吸氧*平均每日___________小時(shí)

流感疫苗1未接種2一次3二次口

非免

疫

規(guī)肺炎球菌疫苗1從未接種2近五年內(nèi)接種3五年前接種口

劃

預(yù)

防

接其它疫苗名稱1

種

史

其它疫苗名稱2

口

殊

檢無(wú)特

1年

殊

健康2有特

___

______

______

______

______

］__

評(píng)價(jià)特殊

_

____

____

____

____

____