支氣管擴(kuò)張病歷書寫范文_第1頁
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支氣管擴(kuò)張病歷書寫范文一、基本信息姓名：張某某性別：男年齡：45歲住院號：入院日期：2024年10月1日主治醫(yī)生：李醫(yī)生二、主訴患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促1年，加重伴咳血1周”入院。三、現(xiàn)病史患者1年前因咳嗽、咳痰就診，經(jīng)過抗生素治療癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前，患者咳嗽加重，伴有黃色膿性痰，量增多，偶有血絲，伴氣促，休息時(shí)可緩解。無胸痛、發(fā)熱，夜間盜汗明顯?；颊哂形鼰熓?0年，每天約1包，否認(rèn)飲酒和其他藥物過敏史。四、既往史個(gè)人史：無手術(shù)史，無外傷史。家族史：無家族性遺傳疾病。五、體格檢查一般情況：神志清醒，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，伴濕啰音，右下肺可聞及干啰音。心血管系統(tǒng)：心率規(guī)律，無雜音。其他系統(tǒng)：無明顯異常。六、輔助檢查胸部X光片：雙肺支氣管擴(kuò)張，右下肺可見局部浸潤影。CT掃描：支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，右下肺局部感染。痰液檢查：膿性痰，革蘭氏染色提示革蘭氏陰性桿菌。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白增高。七、診斷支氣管擴(kuò)張癥慢性支氣管炎（急性加重）右下肺感染八、治療計(jì)劃藥物治療：抗生素：頭孢克肟0.5g，靜脈滴注，每日3次，療程7天。支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇吸入，必要時(shí)使用。祛痰藥：氨溴索口服，每日3次。物理治療：每日進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)咳嗽排痰。采用體位引流法，促進(jìn)痰液排出。監(jiān)測與隨訪：每日監(jiān)測生命體征，觀察癥狀變化。入院后第3天復(fù)查胸部X光，評估感染情況和支氣管擴(kuò)張。九、出院建議患者癥狀緩解，肺部聽診改善，建議繼續(xù)

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