護(hù)理查房11

護(hù)理查房

護(hù)理查房111.了解壺腹癌、梗阻性黃疸的特點(diǎn)

2.根據(jù)個(gè)案，提出問題，解決問題

3.掌握疾病相關(guān)的治療及護(hù)理措施查房目的護(hù)理查房11病歷匯報(bào)病情回顧

護(hù)理計(jì)劃

討論同學(xué)講課查房?jī)?nèi)容護(hù)理查房11病例匯報(bào)一般資料

患者：XXX

住院號(hào)：XXXXXX性別：女年齡：48歲入院日期：

入院診斷：梗阻性黃疸；壺腹癌？胰頭癌？護(hù)理查房11

病例匯報(bào)主訴：全身皮膚發(fā)癢伴納差2月護(hù)理查房11現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚發(fā)癢、輕度黃染，伴厭油膩，食欲減退，有干嘔，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉，胸悶、心慌等不適，于XX醫(yī)院皮膚科就診以“季節(jié)性過敏”治療20余天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂在消化內(nèi)科，行上腹部CT：低位膽道梗阻，壺腹部占位可能性大；膽囊結(jié)石。壺腹增強(qiáng)CT:壺腹部異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)并低位膽道梗阻，考慮壺腹部腫瘤；左腎囊腫。為求進(jìn)一步治療，隨來我院門診，以

:“梗阻性黃疸；壺腹部癌？”收住。發(fā)病以來，神志清，精神可，食納差，夜休可，大便正常，小便色黃，體重減輕5kg。病例匯報(bào)護(hù)理查房11既往史：3月前以“急性胰腺炎”，在XX醫(yī)院住院保守治療1月后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“高血壓、心臟病”等、否認(rèn)“肝炎、結(jié)核等”急慢性傳染病史。否認(rèn)食物過敏史、否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史：生于XX，生活在XX。無不良嗜好。月經(jīng)史：13/5-6/28.2010.10.18。24歲結(jié)婚，育有1女，配偶及女兒均體健。家族史：無特殊。病例匯報(bào)護(hù)理查房11查體：T：36.5℃P：88次/分R：17次/分BP：118/75mmg?；颊呱裰厩?，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚輕度黃染，鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺（-）。脊柱四肢無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。病例匯報(bào)護(hù)理查房11?？撇轶w：

無明顯陽(yáng)性體征病例匯報(bào)護(hù)理查房11輔助檢查：病例匯報(bào)上腹部CT壺腹增強(qiáng)CT上消化道造影胃鏡低位膽道梗阻，壺腹部占位可能性大;膽囊結(jié)石考慮壺腹部腫瘤；左腎囊腫十二指腸乳頭部可見充盈缺損，黏膜中斷，符合壺腹癌改變

十二指腸乳頭黏膜慢性炎伴局部腺體腺瘤樣增生護(hù)理查房11其它檢查B超:膽囊壁毛糙增厚，泥沙樣膽囊結(jié)石，膽總管中上段擴(kuò)張；胰頭體積增大；脾大。肝功+血淀粉酶：總膽紅素71.40umol／L（6-20.5）umol／L

、直接膽紅素54.00

umol／L（0-6）umol／L

、間接膽紅素17.40umol／L（5.1-13.7）umol／L

；血淀粉酶41U／L。尿常規(guī)：色深黃、微混、尿膽原（+）膽紅素（3+）血常規(guī)、心電圖、胸片未見異常護(hù)理查房11

入院后，診斷明確，給予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。于2010年11月23日上午在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后診斷：壺腹癌伴梗阻性黃疸。病情回顧護(hù)理查房11病情回顧情況措施11-24第一天患者一般情況較差，T37.5℃P98次/分R24次/分BP110/71mmHg；肝下引流管引流出暗紅色液約2ml；胰腸吻合口上引流出暗紅色50ml；胰腸吻合口下引流出暗紅色2ml;胃腸減壓暗紅色20ml；腸鳴音未聞及。尿色深褐色。血糖高，最高達(dá)18.9mmol/L給予抗炎、補(bǔ)液、抑酸、降糖等對(duì)癥支持治療，觀察病情變化。11-25第二天T37.3℃P90次/分R22次/分BP102/69mmHg；肝下引流管引出暗紅色液約4ml；胰腸吻合口上引流出暗紅色2ml；胰腸吻合口下引流出暗紅色14ml；胃腸減壓黃綠20色液ml；腸鳴音未聞及。尿色較深。繼續(xù)給予抗炎、補(bǔ)液、抑酸、等對(duì)癥支持治療，觀察病情變化護(hù)理查房11病情回顧情況措施11-26第三天T37℃P80次/分R20次/分BP112/68mmHg；肝下引流管引出淡紅液約10ml；胰腸吻合口上引流黃褐色10ml；胰腸吻合口下引流褐色16ml；胃腸減壓黃褐色90ml；未排便排氣；尿深黃色。繼續(xù)給予卡文靜脈高營(yíng)養(yǎng)、保肝、白蛋白等支持治療，觀察病情變化。11-27第四天T37.7℃P98次/分R22次/分BP100/65mmHg；肝下引流管引出淡紅液約10ml；胰腸吻合口上引流黃褐色10ml；胰腸吻合口下引流褐色10ml；胃腸減壓黃褐色180ml；已排氣；尿深黃色。繼續(xù)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、保肝、等支持治療，密切觀察手術(shù)切口愈合及引流情況。護(hù)理查房11情況措施11-28第五天T37.3℃P80次/分R20次/分BP112/68mmHg；肝下引流管引出淡紅色液約10ml；胰腸吻合口上引流黃褐色10ml；胰腸吻合口下引流褐色10ml；；已排氣，胃管夾閉；尿深黃色。繼續(xù)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、保肝、白蛋白等支持治療，觀察病情變化。11-29第六天T37℃P76次/分R18次/分BP138/88mmHg；肝下引流管引出淡黃色液約5ml；胰腸吻合口上引流黃褐色5ml；胰腸吻合口下引流褐色5ml；已排氣、排便，拔除胃管。進(jìn)流食。尿深黃色。繼續(xù)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、保肝、等支持治療，密切觀察手術(shù)切口愈合及引流情況。病情回顧護(hù)理查房11血糖日期血糖值（3.9-6.1mmol/L）日期血糖值（3.9-6.1mmol/L）

11-12（入院時(shí)）6.2511-26(術(shù)后第3天）6.2-16.6

11-23(術(shù)后當(dāng)天）11.1-25.111-27(術(shù)后第4天）6.4-13.7

11-24(術(shù)后第1天）4.4-18.911-28(術(shù)后第5天）4.8-14.6

11-25（術(shù)后第2天）8.2-17.811-29(術(shù)后第6天）9.8-15.7護(hù)理查房11血、尿常規(guī)日期RBC(4.0-5.5)×1012/LWBC(4-10)×109/LHB（110-165）g/LPLT(100-300)×109/L尿膽原膽紅素尿色11-12（入院時(shí)）4.38.7129373

↑1+3+深黃微混11-26(術(shù)后第3天）3.36↓15↑105↓298+

-

-黃色清亮11-29（術(shù)后第6天）3.8↓10.5↑118329↑護(hù)理查房11電解質(zhì)日期

鈉(136~145)mmol/L鉀(3.5~5.5)mmol/L鈣(2.1~2.51)mmol/L氯(98~108)mmol/L11-12（入院時(shí)）138.43.712.4298.511-26(術(shù)后第3天）139.13.42↓1.98↓97.3↓11-29（術(shù)后第6天）137.54.742.0797.9↓護(hù)理查房11皮膚完整性受損疼痛護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)清理呼吸道無效護(hù)理查房11護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P1:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2010-11-12住院期間皮膚無破損I1-1：每日用溫開水清潔皮膚，避免使用刺激性較強(qiáng)的洗劑I1-2：磨光指甲，避免抓撓皮膚I1-3：評(píng)估皮膚瘙癢的程度，必要時(shí)用爐甘石洗劑I1-4：積極治療原發(fā)病，解除致皮膚黃疸的因素2010-11-29皮膚完好護(hù)理查房11護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P2:疼痛（傷口疼痛）—與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2010-11-23五日內(nèi)疼痛緩解或控制在輕度I2-1：協(xié)助患者取舒適臥位。I2-2：講解疼痛的原因，安慰病人，教會(huì)其放松的方法。I2-3：觀察疼痛的性質(zhì)及程度變化。I2-4：按壓止疼泵。I2-5：遵醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥。2010-11-28患者疼痛緩解護(hù)理查房11護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P3：清理呼吸道無效-與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)2010-11-24術(shù)后5天內(nèi)可咳出痰液I3-1：術(shù)后給予半坐臥位，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。I3-2：遵醫(yī)囑給予霧化吸入（2次／日）。I3-3：應(yīng)用排痰機(jī)給予排痰。I3-4:協(xié)助患者翻身、拍背、鼓勵(lì)其有效咳嗽。2010-11-29患者痰液稀少，并可自行咳出護(hù)理計(jì)劃護(hù)理查房11護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量(總蛋白49.1g/L；白蛋白：24.4g/L)2010-11-24住院期間營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要I4-1

靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持I4-2遵醫(yī)囑靜滴白蛋白I4-3必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血漿或全血I4-4待腸功能恢復(fù)后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。I4-5定期監(jiān)測(cè)白蛋白及體重2010-11-29總蛋白:61.4g/L白蛋白:34.1g/L護(hù)理計(jì)劃護(hù)理查房11護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P5：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒2010-11-23住院期間血糖得到有效控制I5-1：密切觀察病情及神志、呼吸及氣味。I5-2：遵醫(yī)囑給予泵入胰島素。I5-3：定期監(jiān)測(cè)血糖及尿糖。2010-11-30血糖得到有效控制，未發(fā)生酮癥酸中毒。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理查房11護(hù)理診斷/問題制定時(shí)間目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)P6: