附錄Ａ法定計(jì)量檢定機(jī)構(gòu)考核申請書（格式）申請機(jī)構(gòu)名稱：（蓋公章）申請機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（簽字）申請日期：______年_____月_____日受理申請單位名稱:______________________受理日期:______年_____月_____日經(jīng)辦人(簽字):基本情況機(jī)構(gòu)名稱：依法設(shè)立的文件名稱及編號：法定代表人：法定代表人聘任文件名稱及編號：主管部門：授權(quán)部門名稱及授權(quán)證書號：地址：聯(lián)系人電話傳真電子信箱郵政編碼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱姓名文化程度技術(shù)職稱正職副職副職副職技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人人力資源職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)高級職稱人數(shù)中級職稱人數(shù)各類人員數(shù)占職工總數(shù)比例設(shè)備資源計(jì)量基準(zhǔn)數(shù)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)設(shè)備總臺套數(shù)設(shè)備固定資產(chǎn)總額設(shè)施資源實(shí)驗(yàn)辦公用房面積恒溫實(shí)驗(yàn)室面積非恒溫實(shí)驗(yàn)室面積非實(shí)驗(yàn)用房面積工作量年檢定臺件數(shù)年校準(zhǔn)臺件數(shù)年商品量/商品包裝計(jì)量檢驗(yàn)批次年型式評價(jià)批次年能源效率標(biāo)識計(jì)量檢測批次年/二、承擔(dān)（或申請承擔(dān)）法定任務(wù)和開展（或申請開展）業(yè)務(wù)范圍三、提供如下文件1、考核項(xiàng)目表B1——檢定項(xiàng)目1份2、考核項(xiàng)目表B2——校準(zhǔn)項(xiàng)目1份3、考核項(xiàng)目表B3――商品量/商品包裝計(jì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目1份4、考核項(xiàng)目表B4――型式評價(jià)項(xiàng)目1份5、證書報(bào)告簽發(fā)人員一覽表(D1表)1份6、證書報(bào)告簽發(fā)人員考核記錄(D2表)1份7、考核規(guī)范與管理體系文件對照檢查表1份8、質(zhì)量手冊1份附錄Ｂ考核項(xiàng)目表B1——檢定項(xiàng)目序號：第頁，共頁所建計(jì)量基準(zhǔn)、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)名稱測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差計(jì)量基準(zhǔn)、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)考核證書號社會公用計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)證書號計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)器及配套設(shè)備型號規(guī)格制造廠及編號測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差檢定/校準(zhǔn)周期末次檢定/校準(zhǔn)日期檢定/校準(zhǔn)證書號開展檢定項(xiàng)目名稱是否同時(shí)開展校準(zhǔn)測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差依據(jù)檢定規(guī)程名稱及編號考核記錄考核內(nèi)容評價(jià)意見說明1.計(jì)量基準(zhǔn)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)證書及文件集符合有缺陷不符合2.計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)器及配套設(shè)備符合有缺陷不符合3.量值溯源符合有缺陷不符合4.設(shè)施與環(huán)境條件符合有缺陷不符合5.人員資質(zhì)及能力符合有缺陷不符合6.開展檢定.校準(zhǔn)的依據(jù)符合有缺陷不符合7.原始記錄符合有缺陷不符合8.檢定.校準(zhǔn)證書符合有缺陷不符合9.期間核查符合有缺陷不符合10.測量不確定度評定符合有缺陷不符合11.檢定.校準(zhǔn)結(jié)果的質(zhì)量控制符合有缺陷不符合12.現(xiàn)場試驗(yàn)符合有缺陷不符合無考核結(jié)論：符合有缺陷不符合注：1、在選項(xiàng)上打√；2、評定為不符合或有缺陷的應(yīng)在說明中指出“不符合項(xiàng)/缺陷項(xiàng)記錄表”編號考核日期：年月日考評員：考核組長：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：考核項(xiàng)目表B2——校準(zhǔn)項(xiàng)目序號：第頁，共頁所建計(jì)量基準(zhǔn)、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)名稱測量范圍校準(zhǔn)測量能力/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差計(jì)量基準(zhǔn)、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)考核證書號社會公用計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)證書號計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)器具和配套設(shè)備型號規(guī)格制造廠及編號測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差檢定/校準(zhǔn)周期末次檢定/校準(zhǔn)日期檢定/校準(zhǔn)證書號開展校準(zhǔn)項(xiàng)目的器具或參數(shù)名稱測量范圍校準(zhǔn)測量能力/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差依據(jù)校準(zhǔn)規(guī)范名稱及編號考核記錄考核內(nèi)容評價(jià)意見說明1.計(jì)量基準(zhǔn).計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)證書及文件集符合有缺陷不符合2.計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)器及配套設(shè)備符合有缺陷不符合3.量值溯源符合有缺陷不符合4.設(shè)施與環(huán)境條件符合有缺陷不符合5.人員資質(zhì)及能力符合有缺陷不符合6.校準(zhǔn)依據(jù)的文件符合有缺陷不符合7.原始記錄符合有缺陷不符合8.校準(zhǔn)證書符合有缺陷不符合9.測量不確定度評定符合有缺陷不符合10期間核查符合有缺陷不符合11.校準(zhǔn)結(jié)果的質(zhì)量控制符合有缺陷不符合12.現(xiàn)場試驗(yàn)符合有缺陷不符合無考核結(jié)論：符合有缺陷不符合注：1、在選項(xiàng)上打√；2、評定為不符合或有缺陷的應(yīng)在說明中指出“不符合項(xiàng)/缺陷項(xiàng)記錄表”編號考核日期：年月日考評員：考核組長：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：考核項(xiàng)目表B3——商品量/商品包裝計(jì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目序號：第頁，共頁開展商品量/商品包裝計(jì)量檢驗(yàn)參數(shù)名稱測量范圍測量不確定度依據(jù)文件名稱及編號測量設(shè)備名稱型號規(guī)格制造廠及編號測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差檢定/校準(zhǔn)周期末次檢定/校準(zhǔn)日期檢定/校準(zhǔn)證書號考核記錄考核內(nèi)容評價(jià)意見說明1.計(jì)量檢驗(yàn)依據(jù)的文件符合有缺陷不符合2.測量設(shè)備符合有缺陷不符合3.量值溯源符合有缺陷不符合4.人員資質(zhì)與能力符合有缺陷不符合5.環(huán)境條件符合有缺陷不符合6.抽樣方案符合有缺陷不符合7.試驗(yàn)方法符合有缺陷不符合8.測量不確定度評定符合有缺陷不符合9.原始記錄符合有缺陷不符合10.檢驗(yàn)報(bào)告符合有缺陷不符合11.現(xiàn)場試驗(yàn)符合有缺陷不符合考核結(jié)論：符合有缺陷不符合注：1、在選項(xiàng)上打√；2、評定為不符合或有缺陷的應(yīng)在說明中指出“不符合項(xiàng)/缺陷項(xiàng)記錄表”編號考核日期：年月日考評員：考核組長：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：考核項(xiàng)目表B4——型式評價(jià)項(xiàng)目序號：第頁，共頁計(jì)量器具名稱測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差依據(jù)文件名稱及編號檢測參數(shù)使用儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)序號名稱名稱型號規(guī)格制造廠及編號測量范圍不確定度/準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差檢定/校準(zhǔn)周期末次檢定/校準(zhǔn)日期考核記錄考核內(nèi)容評價(jià)意見說明1．型式評價(jià)依據(jù)的文件口符合口有缺陷口不符合2．檢測與試驗(yàn)項(xiàng)目口符合口有缺陷口不符合3．測量設(shè)備口符合口有缺陷口不符合4．量值溯源口符合口有缺陷口不符合5．試驗(yàn)設(shè)備口符合口有缺陷口不符合6．設(shè)施與環(huán)境條件口符合口有缺陷口不符合7．人員資質(zhì)與能力口符合口有缺陷口不符合8．型式評價(jià)流程口符合口有缺陷口不符合9．型式評價(jià)方法口符合口有缺陷口不符合10．原始記錄口符合口有缺陷口不符合11．型式評價(jià)報(bào)告口符合口有缺陷口不符合12．測量不確定度評定口符合口有缺陷口不符合13．檢測結(jié)果的質(zhì)量控制口符合口有缺陷口不符合14．現(xiàn)場試驗(yàn)口符合口有缺陷口不符合考核結(jié)論：口符合口有缺陷口不符合注：1在選項(xiàng)上打√；2評定為不符合或有缺陷的應(yīng)在說明中指出“不符合項(xiàng)/缺陷項(xiàng)記錄表”編號考核日期：年月日考評員：考核組長：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：D1證書報(bào)告簽發(fā)人員一覽表機(jī)構(gòu)名稱:第頁共頁序號姓名簽發(fā)領(lǐng)域備注檢定校準(zhǔn)檢測填表說明：請列出申請考核機(jī)構(gòu)的所有證書報(bào)告簽發(fā)人員；簽發(fā)領(lǐng)域?qū)z定.校準(zhǔn)與檢測領(lǐng)域分開描述；簽發(fā)檢定.校準(zhǔn)證書的領(lǐng)域請按專業(yè)領(lǐng)域描述；簽發(fā)檢測報(bào)告的領(lǐng)域請按型式評價(jià)的計(jì)量器具類別.商品量及商品包裝的計(jì)量參數(shù)類別；存在多辦公地點(diǎn)或分支機(jī)構(gòu)時(shí)，不同地點(diǎn)的簽發(fā)人員分開填寫。考評組長：__________日期：__________D2證書報(bào)告簽發(fā)人員考核記錄機(jī)構(gòu)名稱:第頁共頁簽發(fā)人員基本情況：(由證書報(bào)告簽發(fā)人員填寫)姓名___________性別________出生年月___________職務(wù)___________職稱________文化程度___________申請簽發(fā)領(lǐng)域：________________________________________________________________________________________________________個(gè)人參加培訓(xùn)及取得資質(zhì)情況簡述：考核情況記錄：（由考評員在現(xiàn)場完成）日期：1.具有相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)利，對證書報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)是□否□2.與檢定.校準(zhǔn)和檢測技術(shù)接觸緊密，掌握本機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目范圍是□否□3.熟悉有關(guān)檢定.校準(zhǔn)和檢測的規(guī)程.規(guī)范.方法及標(biāo)準(zhǔn)是□否□4.有能力對所簽發(fā)的證書報(bào)告的結(jié)果及不確定度進(jìn)行評定是□否□5.了解有關(guān)測量設(shè)備檢定或校準(zhǔn)的規(guī)定，掌握其檢定或校準(zhǔn)狀態(tài)是□否□6.十分熟悉記錄.證書報(bào)告及其核查程序是□否□需要說明的問題：考核意見：□符合□不符合經(jīng)考核確認(rèn)簽發(fā)證書報(bào)告的領(lǐng)域：_____