壓瘡的管理以及敷料的運(yùn)用

2關(guān)于壓瘡您想到了什么：您的工作中存在哪些與壓瘡相關(guān)的危險(xiǎn)？重力型：體位？病情危重限制翻身者

（壓力因素持續(xù)存在時(shí)）非重力型：引流管？留置針？……

概要壓瘡的定義與分期壓瘡的防治方法新型敷料的選擇和應(yīng)用壓瘡的定義2007NPUAP(美國國家壓瘡專家組;國家壓瘡咨詢委員會)壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生的，主要在骨隆突處的局限性損傷局部組織長期受壓局部缺血、缺氧 皮膚或皮下組織的壞死缺少脂肪和肌肉的骨隆突部位是壓瘡好發(fā)部位

壓瘡的發(fā)病率如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，壓瘡即可發(fā)生通常，在醫(yī)院里，17%－35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者(2)法國每年有30萬例壓瘡患者(1)美國每年約有160萬壓瘡患者(3)CitéparC.RevauxdanslaConferencedeconsensus:preventionettraitementdel’escarredel’adulteetdusujetagé.15/16Novembre2001.Textelong:Introduction.HopitalEuropéenGeorgesPompidou/index.php?pg=qualite_3

張利巖，管曉萍，劉萬芳，壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理手冊，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011.4

壓瘡的危險(xiǎn)因素很多危險(xiǎn)因素可以促進(jìn)和加速壓瘡的發(fā)?。何幢痪徑獾膲毫ΓㄩL期受壓）失禁摩擦潮濕藥物副作用尤其易發(fā)生在骨頭突出或軟骨部位例如：骶骨和腳踝壓瘡發(fā)生的常見部位-仰臥位

60mmHg303045足跟部肩胛部骶尾部60mmHg303030肩/肩胛股骨粗隆足踝壓瘡發(fā)生的常見部位-側(cè)臥位壓瘡發(fā)生的常見部位-半仰臥300mmHg45+持續(xù)不變的壓力坐骨壓瘡的分期（2007NPUAP）

Ⅰ期:紅斑期（瘀血紅潤期）Ⅱ期:水皰期（炎性浸潤期）Ⅲ期:潰瘍期（淺度潰瘍期）Ⅳ期:壞死期（壞死潰瘍期）可疑深部組織損傷的壓瘡不可分期的壓瘡表皮真皮皮下組織肌肉骨骼壓瘡的分期Ⅰ期:紅斑期（瘀血紅潤期）壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色受損處與周圍組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別治療原則:√去除危險(xiǎn)因素√減壓避免發(fā)展Ⅱ期:水皰期（炎性浸潤期）表皮和部分真皮缺失，臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍無腐肉或瘀傷，此階段不能描述為皮膚撕裂傷、韌帶損傷、會陰皮炎、浸漬等。瘀傷表明有可疑的深部組織損傷治療原則：√保護(hù)皮膚√預(yù)防感染壓瘡的分期Ⅲ期:潰瘍期（淺度潰瘍期）全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可能包含有潛行和竇道鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，表現(xiàn)為表淺潰瘍，脂肪較多的部位可能形成非常深的潰瘍，疼痛加劇治療原則:清潔創(chuàng)面預(yù)防感染，促進(jìn)愈合壓瘡的分期Ⅳ期:壞死期（壞死潰瘍期）全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床局部有腐肉或焦痂，膿性分泌物有臭味，常常有潛行或竇道可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭/肌腱治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合壓瘡的分期可疑深部組織損傷的壓瘡局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕？捎刑弁础⒂矇K、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷膚色深可能會掩蓋。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能快。足跟部常見。傷口惡化很快，致多層皮下組織暴露說明:必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期壓瘡的分期不可分期的壓瘡全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）只有暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期說明:必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期壓瘡的分期預(yù)防壓瘡的方法改變姿勢緩解壓力1保持衛(wèi)生2注意營養(yǎng)3皮膚護(hù)理5病人宣教4改變姿勢，緩解壓力不要使患者向外側(cè)身90°，因?yàn)檫@樣會壓迫大腿骨，并在原來的基礎(chǔ)上加速壓瘡的進(jìn)展。使患者依靠枕頭向左/向右側(cè)身30°使患者仰臥讓患者保持半坐姿勢根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估分度值和患者耐受壓力，每2－3小時(shí)改變患者的姿勢。改變患者位置時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免摩擦力和剪切力。利用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，讓患者處于穩(wěn)定、舒適的位置。利用優(yōu)質(zhì)的支具或患者易受風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，可以相隔一段時(shí)間重新變換位置。使用合適的支具如患者的位置不能移動，則使用靜力性支具，如泡沫墊，充氣墊，充水墊以及纖維墊對于不能改變位置的高?；颊?，使用動力性支具，如動態(tài)床墊，流動床及流動枕頭在小腿下面墊一塊枕頭，提升腳踝高度，避免與病床接觸使用抗壓瘡支具可以通過在大面積上分散壓力，從而減緩壓瘡的程度，并減小不同支點(diǎn)的上的壓力強(qiáng)度、摩擦力和剪切力

使用合適的減壓敷料

保持衛(wèi)生混合型失禁使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍梳洗以及每天更換紗布，保持患者身體干凈更換床褥意味遵循接觸和肢體抬高方法規(guī)章，減少摩擦和剪切。每天都要完成盥洗無論患者何時(shí)弄臟，都要進(jìn)行會陰的清潔：以溫?zé)崴逑矗灰昧δΣ翉氐浊逑摧p輕拍干，不要摩擦皮膚，并避免使用粗糙的毛巾保持患者的干燥和清潔補(bǔ)充不足營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)無炎癥患者：能量35-40kcal/kg/日蛋白質(zhì)1.5-2.0/kg/日糖類能量日攝入時(shí)的50%-55%脂類35%炎癥患者：能量40-45kcal/kg/日蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg/日糖類能量攝入量的50%-55%如有營養(yǎng)不良癥狀，對患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑23病人宣教降低壓瘡的發(fā)生率：有研究表明通過教育項(xiàng)目可使壓瘡的發(fā)生率由23.2%降至4.7%所以應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評估，制訂個(gè)人壓瘡預(yù)防方案，選擇合適的支撐面，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理壓瘡預(yù)防的教育項(xiàng)目應(yīng)包括下列內(nèi)容：1）壓瘡的病因和危險(xiǎn)因素2）危險(xiǎn)因素評估工具3）皮膚狀態(tài)評估4）選擇和使用不同的壓力緩沖墊5）制定并執(zhí)行病人個(gè)人皮膚護(hù)理計(jì)劃6）演示減少皮膚破損的不同體位7）介紹如何對病人的資料進(jìn)行精確記錄24皮膚護(hù)理皮膚感覺：感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素防止干燥可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的正常生理功能：如皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉保持皮膚清潔干燥,可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力每天早晚擦洗受壓部位失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔新型敷料的應(yīng)用與預(yù)防—保持皮膚的完整性，可用水膠體敷料、泡沫敷料、25美國皮膚護(hù)理規(guī)程①評估壓瘡危險(xiǎn)因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓壓瘡護(hù)理常見誤區(qū)消毒劑消毒傷口按摩受壓部位保持傷口干燥使用氣墊圈使用烤燈壓瘡0期1期2期如無感染:使用藻酸鹽和泡沫如有感染:使用舒創(chuàng)寧和泡沫

+3期

+不同階段壓瘡使用不同的產(chǎn)品4期I期壓瘡防治的敷料選擇改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度常規(guī)預(yù)防壓瘡－－泡沫敷料，水膠體改善受壓部位的微循環(huán)通過壓電效應(yīng)，改善皮膚血供特別適合皮膚狀況差，長期臥床，手術(shù)準(zhǔn)備的患者術(shù)中預(yù)防壓瘡：水膠體敷料(超薄水膠體敷料，壓邊水膠體敷料)泡沫水膠體Ⅱ期壓瘡的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎敷料選擇

--水膠體敷料(超薄水膠體敷料，壓邊水膠體敷料)--泡沫敷料換藥間隔2-7天敷料選擇--創(chuàng)面破損或滲液較多，泡沫敷料、藻酸鹽敷料Ⅱ期壓瘡的治療傷口評估：大?。?*5cm，滲出量多并有異味，75%紅色組織，25%黃色腐肉，潛行大約11CM, 無其他生理疾病?；颊撸耗行裕?東，51歲，革命傷殘軍人，下肢行動不便，骶尾部出現(xiàn)三期壓瘡。有潛行和竇道。Ⅲ期壓瘡的治療1、碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚8cm，生理鹽水清潔創(chuàng)面，清創(chuàng)膠涂抹創(chuàng)面，填塞腔隙。傷口處理過程：Ⅲ期壓瘡的治療2.在傷口最深處撒上藻酸鹽粉，加快肉芽組織生長。3.泡沫水膠體敷料密閉生長，能有效減壓和防止細(xì)菌通過，給創(chuàng)面提供最適宜環(huán)境，加快愈合。Ⅲ期壓瘡的治療再次換藥的時(shí)候覺得創(chuàng)面有點(diǎn)濕，用藻酸鹽片填塞，吸收多余滲液，抗菌，促進(jìn)肉芽組織生長泡沫水膠體覆蓋，繼續(xù)觀察Ⅲ期壓瘡的治療治療第33天，創(chuàng)面全部愈合，愈合創(chuàng)面皮膚脆弱，預(yù)防再次損傷，做好保護(hù)措施Ⅲ期壓瘡的治療創(chuàng)面繼續(xù)保護(hù)、減壓、預(yù)防。選擇用無邊泡沫敷料，用低敏性無紡布膠帶固定。大約5-7天更換。Ⅲ期壓瘡的治療泡沫敷料保護(hù)一周后病人家屬傳回的照片。皮膚接近正常顏色。歷時(shí)大約41天。Ⅲ期壓瘡的治療如何正確的選擇敷料？1.根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力2.根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸3.根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類4.根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎5.根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚6.根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長傳統(tǒng)的傷口處理方式理想的敷料濕性愈合環(huán)境針對傷口類型和皮膚狀況選擇合適的敷料傷口處于愈合階段哪一期滲液多少周圍皮膚狀況健康病變感染無痛換藥換藥無殘留保持濕性環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合吸收過多的滲液允許氣體交換阻止細(xì)菌通過傷口愈合理論的發(fā)展1958年，奧蘭（Odland）發(fā)現(xiàn)：保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合速度快些1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在證實(shí)：傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上20世紀(jì)90年代初，Turner報(bào)告：持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Wheedland的研究也表明濕潤環(huán)境下傷口不結(jié)痂，而結(jié)痂會阻礙表皮細(xì)胞遷移據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)資料報(bào)告：從1962年傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出到1990年后相關(guān)文獻(xiàn)增多，1998年達(dá)高峰，2000年-2002年文獻(xiàn)有所減少，濕潤環(huán)境愈合理論已被歐美國家醫(yī)療界所接受。目前，濕潤環(huán)境愈合理論已被歐美國家醫(yī)療界所接受。濕性環(huán)境加速傷口愈合調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛新型敷料的種類透明薄膜敷料水膠體敷料水凝膠藻酸鹽敷料泡沫類敷料銀離子敷料液體敷料傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看傷口的愈合需要什么。泡沫敷料的組成及作用:1.由含有CMC的醫(yī)用聚安酯3D發(fā)泡而成---快速吸收，大量吸收，垂直吸收;2.可單獨(dú)使用或結(jié)合背襯層(細(xì)菌的屏障);3.吸收滲液量非常大（自身重量的20倍）;4.吸收的同時(shí)能馬上蒸發(fā)濕氣泡沫敷料能快速、大量吸收傷口滲出液，并原位保留，可防止周圍皮膚浸漬，吸收滲液后向內(nèi)膨脹，與創(chuàng)面貼服，保持傷口局部濕潤柔軟，可均勻分散壓力不與傷口粘連，避免更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷即使在壓力繃帶下，吸收滲出液的性能依然顯著帶粘邊泡沫敷料表層的PU半透膜或水膠體，完全阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物，同時(shí)允許傷口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換；隔水功能，使患者的日常生活不受干擾，比如淋浴，出行等。泡沫敷料特點(diǎn)（壓邊水膠體/超薄水膠體/泡沫水膠體）主要成分：組成：三種親水性膠體成分（羧甲基纖維素鈉（CMC）、果膠、動物膠）+透明聚乙丁烯主要作用：吸收滲出液形成凝膠，保持濕潤，支撐創(chuàng)面，保護(hù)傷口；促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行。水膠體敷料特性功能吸收滲出液，形成凝膠保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛；支撐創(chuàng)面；保持創(chuàng)面適宜的溫度和濕度。良好的粘性粘貼牢固，但又易于去除，低敏性。薄，柔軟，有彈性貼合緊密；活動自如；病人舒適。表面有1cm2小方格便于傷口測量和描記，記錄換藥時(shí)間。水膠體敷料特性功能智能半透膜：坡形邊緣根據(jù)滲出液的量調(diào)節(jié)潮氣蒸發(fā)量。保持最佳濕潤環(huán)境；允許水蒸氣散發(fā)；阻隔細(xì)菌入侵；降低厭氧菌感染的危險(xiǎn)；使用敷料后可以淋?。桓艚^傷口異味，維護(hù)病人自尊和社會角色。顏色改變指示——交通燈效應(yīng)及時(shí)顯示敷料更換的時(shí)機(jī)。費(fèi)用經(jīng)濟(jì)縮短治療時(shí)間；減少換藥次數(shù)；節(jié)約敷料用量和護(hù)士老師的時(shí)間。（壓邊水膠體）水膠體敷料特性功能表面光滑沒有表面摩擦力：延長粘貼時(shí)間；降低治療費(fèi)用。表面可以擦拭：防止敷料被污染。柔軟如皮膚。半透明不必去除敷料即可觀察傷口。無接觸應(yīng)用單片滅菌包裝，佩戴手套時(shí)也方便使用。任意剪裁可以適合各種困難部位的應(yīng)用，如手掌、腳趾等。（壓邊水膠體/超薄水膠體）水膠體敷料（藻酸鹽片/藻酸鹽條/藻酸鹽粉）快速、大量吸收傷口滲出液藻酸鹽粉國內(nèi)獨(dú)家專利產(chǎn)品藻酸鹽敷料天然藻酸鹽纖維：從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維藻酸鈣CMC顆粒（藻酸鹽片/藻酸鹽條/藻酸鹽粉）藻酸鹽銀敷料特性功能天然海藻植物中提取可生物降解，環(huán)保性能好無纖維化生產(chǎn)工藝敷料更換時(shí)無殘留快速、大量、垂直吸收保持創(chuàng)面濕潤，并避免對周圍正常皮膚的浸漬吸收自身重量18倍的滲液，鎖住自身重量9倍的滲液減少更換次數(shù)，降低成本保持創(chuàng)面適宜的濕度與滲液發(fā)生Na+/Ca+離子交換使傷口Ca+濃度增加，誘導(dǎo)血小板活化，產(chǎn)生凝血因子和生長因子，起到止血和加速愈合的作用吸收滲出液，形成凝膠支撐創(chuàng)面，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛藻酸鈣具有吸附細(xì)菌，阻擋細(xì)菌通過屏障的作用，并通過刺激傷口巨噬細(xì)胞活化，增強(qiáng)創(chuàng)面抗致病菌能力（藻酸鹽片/藻酸鹽條/藻酸鹽粉）藻酸鹽銀敷料強(qiáng)效殺菌高滲透性安全性快速殺菌六大抗菌特性廣譜抗菌無耐藥性澡酸鹽銀的抗菌特性皮膚粘膜表面常見細(xì)菌：金黃色葡萄球菌銅綠假單孢菌埃希氏桿菌屬不動桿菌屬（包括鮑曼氏不動桿菌）凝固酶陰性表皮葡萄球菌陰溝腸桿菌糞腸球菌屎腸桿菌溶血性鏈球菌A群奇異變形桿菌普通變形桿菌厭氧菌：厭氧性鏈球菌脆弱類桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌酵母菌：

白色假絲酵母菌藻酸鹽銀抗菌敷料適應(yīng)癥選擇敷料作用方法壓瘡/傷口有黑痂或黃色腐肉清創(chuàng)膠+新型敷料覆蓋清創(chuàng)，吸收滲出液1—3天換藥，視滲出液多少而定創(chuàng)面鮮紅有深度藻酸鹽填充條＋泡沫敷料（滲出多時(shí)）或＋水膠體敷料（滲出少時(shí)）促進(jìn)肉芽生長創(chuàng)面鮮紅表淺藻酸鹽＋泡沫敷貼或水膠體敷料

促進(jìn)肉芽生長和上皮爬行新型敷料的應(yīng)用適應(yīng)癥選擇敷料作用方法表皮擦傷或水皰藻酸鹽粉（片）＋水膠體敷料促進(jìn)上皮爬行1—3天換藥，視滲出液多少而定壓紅水膠體敷料+泡沫敷料減壓、促進(jìn)血運(yùn)7天或自然脫落預(yù)防壓瘡水膠體/泡沫