腦梗死診療規(guī)范腦梗死是各種原因造成的腦動(dòng)脈血管堵塞，導(dǎo)致該血管支配區(qū)域的腦組織因缺血、缺氧而發(fā)生壞死，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。這是急性腦血管病常見的一個(gè)類型，約占全部急性腦血管病的70%左右。通常腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦分水嶺梗死四種類型?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)1．起病年齡：中、老年居多，風(fēng)心病房顫為病因者年紀(jì)較輕，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見。2．起病方式：腦血栓形成多于安靜狀態(tài)起病，1～2天癥狀達(dá)到高峰；腦栓塞起病急驟，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰。3．癥狀：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死表現(xiàn)為急性發(fā)生的一側(cè)肢體力弱、麻木、言語(yǔ)困難等，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死主要表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、講話不清、吞咽困難和肢體力弱等。（2）多數(shù)患者頭痛不重，但大面積腦梗死、腦水腫明顯者頭痛嚴(yán)重，可伴惡心嘔吐。4．體征：（1）神志清楚，嚴(yán)重者可有嗜睡到昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。（2）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，主要體征有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，病灶在優(yōu)勢(shì)半球者有失語(yǔ)；椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死主要體征有眼球震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓。（二）輔助檢查1．頭CT掃描腦梗死發(fā)生12～24小時(shí)以后，可顯示低密度梗死灶，早期CT掃描未見異常可以除外腦出血，但不能除外急性腦梗死，應(yīng)于起病24小時(shí)以后復(fù)查CT掃描。2．頭MRI腦梗死亞急性期，梗死部位表現(xiàn)為異常的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。頭MRI顯示病灶時(shí)間早，一般梗死3小時(shí)后即可顯示病灶。但除非懷疑有小腦、腦干梗死，一般急性腦梗死應(yīng)首選CT掃描，不需做頭顱MRI。腦干、小腦梗死頭顱CT由于受到后顱凹骨骼偽影的干擾，往往不能很好顯示病灶，而MRI可以清晰地顯示病灶。3．其他實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)尋找及確定發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，如高血糖、高血脂、血液高凝狀態(tài)、高粘滯狀態(tài)等。4．TCD檢查可顯示腦部大血管血流改變情況。5．頸部超聲可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈有無(wú)狹窄、斑塊及狹窄程度。6．磁共振血管造影可以初步了解腦部血管情況。7．全腦血管造影有必要進(jìn)一步了解腦部血管情況可作此項(xiàng)檢查。8．心電圖及超聲心動(dòng)可明確心臟功能，對(duì)腦栓塞患者有助于病因確定。【治療原則】（一）藥物治療1.溶栓治療：起病6小時(shí)以內(nèi)有適應(yīng)癥的可行靜脈溶栓治療。2．抗血小板凝聚治療：常用阿司匹林和氯吡格雷等，應(yīng)用過程中要注意監(jiān)測(cè)血小板功能，注意出血不良反應(yīng)。3．改善腦部循環(huán)，增加腦血流：可用低分子右旋糖酐500ml加入川芎或三七或葛根等藥物靜脈滴注，每日1次，10～14天為一療程。急性大面積梗死者慎用。4．抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林，常用于心源性腦栓塞。5.腦保護(hù)治療：包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓門控件鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷。目前尚缺乏多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)研究證據(jù)。（二）控制血壓腦梗死急性期（1～3天內(nèi)，根據(jù)病情可7天內(nèi)）不急于降低血壓；但血壓﹥200/100mmHg或平均動(dòng)脈壓﹥130mmHg時(shí)，應(yīng)采取靜脈給藥的降壓措施；當(dāng)血壓﹥180/105mmHg時(shí)，應(yīng)采取慎重、緩和的降壓措施，血壓降低的水平應(yīng)不低于140～150/90～100mmHg，余降壓治療原則同腦出血。7天以后病情穩(wěn)定、血壓仍高者應(yīng)給口服降壓藥，使血壓控制在正常水平。（三）降低顱內(nèi)壓大面積腦梗死、有腦水腫、顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)給予脫水藥物降低顱內(nèi)壓（同腦出血）。（四）外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫，占位效應(yīng)和腦疝形成者，可行去骨瓣減壓術(shù)。（五）血管危險(xiǎn)因素的處理發(fā)現(xiàn)血管危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的處理，如供應(yīng)腦的大血管和腦動(dòng)脈的病變、血液成分異常、心臟疾病及血流動(dòng)力學(xué)異常的原因；常見的血管危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。病因和危險(xiǎn)因素多為數(shù)種并存，應(yīng)同時(shí)處理。當(dāng)