新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范5/8/20241新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范2014年出生新生兒1687萬(wàn)，2015年估計(jì)1800萬(wàn)今年我院估計(jì)出生800-1000出生人口小高峰來(lái)臨有資料顯示新生兒黃疸發(fā)生率60-80%5/8/20242新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范一、新生兒黃疸管理的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀5/8/20243新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范少數(shù)患兒可出現(xiàn)膽紅素腦病造成神經(jīng)損害和功能殘疾，因此新生兒黃疸必須得到臨床醫(yī)生的足夠重視。5/8/20244新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范1TSB新生兒黃疸的監(jiān)測(cè)和隨訪方面缺少足夠重視，即使國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院也未形成有效的新生兒黃疸隨訪制度足月新生兒黃疸2-3天出現(xiàn)，4-5天高峰，隨著剖宮產(chǎn)率下降，很多新生兒出生2-3天隨產(chǎn)婦出院回家，所以許多新生兒黃疸高峰是出現(xiàn)在離院以后。國(guó)內(nèi)仍采用日齡膽紅素干預(yù)措施（第4版實(shí)用新生兒學(xué)）25/8/20245新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范我國(guó)新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率偏高占住院新生兒病例的49.1%2009年中國(guó)住院新生兒流行病學(xué)調(diào)查5/8/20246新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范42.2%的嚴(yán)重的高度膽紅素血癥可有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2012年中國(guó)新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究5/8/20247新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范我國(guó)目前新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生率還是比較高的。基于以上的兩個(gè)研究5/8/20248新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范國(guó)外情況：國(guó)外情況：普遍采用小時(shí)膽紅素對(duì)新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)日本、泰國(guó)、以色列、意大利、印度、希臘等多個(gè)國(guó)家都制定了適合自己國(guó)情的小時(shí)膽紅素列線圖5/8/20249新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布的有關(guān)胎齡大于35周以上的新生兒高膽紅素血癥的管理方案1）鼓勵(lì)和支持母乳喂養(yǎng)2）建立新生兒的護(hù)理常規(guī)3）出生24小時(shí)檢測(cè)新生兒的總膽值或者經(jīng)皮膽紅素指數(shù)4）在皮膚暗黑時(shí)，目測(cè)診斷黃疸程度不可靠。5）根據(jù)小時(shí)齡解釋總膽值，不能夠用日齡解釋6）關(guān)注高危因素：近足月為高膽紅素血癥的高危因素7）出院前對(duì)所有的新生兒進(jìn)行重癥高膽紅素血癥的評(píng)估8）必須對(duì)父母提供新生兒黃疸的宣教(嚴(yán)重高膽紅素血癥可能造成的危害）9）根據(jù)出院時(shí)新生兒的小時(shí)齡及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供隨訪計(jì)劃10）根據(jù)指征對(duì)新生兒進(jìn)行光療或換血5/8/202410新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范高危區(qū)低危區(qū)高中危區(qū)低中危區(qū)95百分位小時(shí)膽紅素百分位列線圖5/8/202411新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范黃疸管理分娩前母嬰同室出院前評(píng)估與隨訪新生兒病房5/8/202412新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范分娩前管理父母的血型、早產(chǎn)、低出生體重、貧血、前一胎高膽紅素血癥、前一胎有換血、前一胎有死胎、遺傳代謝問題。（妊娠16周起檢測(cè)孕婦血清抗D抗體低度，每2-4周復(fù)查1次。如果證實(shí)胎兒功能已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的溶血，貧血嚴(yán)重、肝脾腫大、心功能不好，可以進(jìn)行胎兒宮內(nèi)輸血。）

5/8/202413新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范母嬰同室的管理首次查體：孩子出生史，父母親血型、首次經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)。每日查房：喂養(yǎng)、大小便、小時(shí)膽紅素監(jiān)測(cè)、評(píng)估與管理。5/8/202414新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范出院前評(píng)估危險(xiǎn)因素小時(shí)膽紅素值黃疸的宣教與隨訪5/8/202415新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范主要危險(xiǎn)因素總膽紅素值處于高危區(qū)24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性胎齡35-36周，以前同胎接受過光療頭顱血腫或者明顯瘀斑（包括其他部位的出血：鎖骨骨折、顱內(nèi)出血等）單純母乳喂養(yǎng)，特別是喂養(yǎng)不當(dāng)體重丟失5/8/202416新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范次要危險(xiǎn)因素出院前總膽值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部胎齡37-38周，出院前有黃疸之前同胞胎有黃疸病史糖尿病母親所生的巨大兒母親年齡大于等于25歲男性患兒5/8/202417新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范低危險(xiǎn)因素總膽紅素或者經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)胎齡大于等于41周純?nèi)斯の桂B(yǎng)生后72小時(shí)以上出院5/8/202418新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范出院宣教書面告知什么時(shí)候進(jìn)行黃疸的監(jiān)測(cè)口頭宣教：黃疸知識(shí)的宣教，出院后注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)，合適的隨訪。書面溝通內(nèi)容格式：新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)損害和功能障礙，根據(jù)新生兒在院期間膽紅素監(jiān)測(cè)情況，新生兒隨母出院后需進(jìn)行門診的連續(xù)黃疸監(jiān)測(cè)，以避免高膽紅素血癥甚至是膽紅素腦病對(duì)新生兒所帶來(lái)的危害。隨訪時(shí)間：**年**月**日。地點(diǎn)：新生兒科（兒科）門診。5/8/202419新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范出院日齡出院時(shí)膽紅素水平隨訪計(jì)劃≤3天<200umol/L出院后48小時(shí)內(nèi)隨訪≤3天200~250umol/L出院后24小時(shí)內(nèi)隨訪>3天200~220umol/L出院后48小時(shí)內(nèi)隨訪>3天>220umol/L出院后24小時(shí)內(nèi)隨訪隨訪時(shí)>200umol/L按照>3天方案隨訪5/8/202420新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范門診隨訪醫(yī)生需注意的問題詢問病史：新生兒出生時(shí)的情況；黃疸出現(xiàn)的時(shí)間；父母的血型；是否接受過治療；大小便顏色；前一胎孩子的情況；出院后喂養(yǎng)情況。體格檢查：（注意有無(wú)頭顱血腫、鎖骨骨折等）門診檢查（經(jīng)皮膽紅素測(cè)定，復(fù)查血常規(guī)、血膽紅素水平等）治療（口服藥物，或者住院治療）5/8/202421新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范住院黃疸病人管理詢問病史急查血清膽紅素、血常規(guī)、血型決定首先的治療方案進(jìn)一步查溶血病、G-6PD的缺乏、甲狀腺功能低下、感染的鑒別（溶血實(shí)驗(yàn)、血沉、血培養(yǎng)、TORCH、CRP、PCT等）治療：光療、換血住院期間復(fù)查膽紅素、反復(fù)光療，病因?qū)ふ也∫蛑委熗晟菩律鷥郝犃Y查、NANA評(píng)分（了解有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷與聽力障礙）必要時(shí)早期、積極康復(fù)治療，盡可能改善預(yù)后5/8/202422新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范新生兒黃疸的藥物治療5/8/202423新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范抑制膽紅素的形成增加血漿白蛋白結(jié)合膽紅素的能力增加肝細(xì)胞攝取未結(jié)合的能力抑制腸肝循環(huán)5/8/202424新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范抑制膽紅素生成的藥物金屬卟啉：作用于限制膽紅素生成的限速酶鋅卟啉鉻卟啉錫卟啉（FDA批準(zhǔn)的唯一藥物，劑量6umol/kg肌注；目前已經(jīng)在臨床研究。）靜脈丙種球蛋白：阻斷Fc受體，治療ABO和RH溶血病。1g/kg6-8小時(shí)靜脈持續(xù)輸注。24小時(shí)可重復(fù)使用。（用前簽訂知情同意書，可能發(fā)生頭痛、假性腦膜炎、發(fā)熱、惡心、背痛、輕微溶血性貧血）5/8/202425新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范增加血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力的藥物白蛋白：主要作用與血中的膽紅素聯(lián)結(jié)，減少游離的未結(jié)合膽紅素，防止核黃疸。適應(yīng)癥：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平較低的早產(chǎn)兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg。（膽紅素的結(jié)合位點(diǎn)有限，白蛋白不低的患兒，不建議作為高膽紅素血癥的常規(guī)永藥）。5/8/202426新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范增加肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素能力的藥物1.苯巴比妥：肝酶誘導(dǎo)劑?？梢詼p少最高膽紅素的水平，降級(jí)光療時(shí)間，降低需要換血的人次。（缺乏長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)隨訪的研究資料，有研究表明有高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的新生兒，口服苯巴比妥5mg/kd.d，連服3天，不能減少高膽紅素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。）2.茵梔黃：肝酶誘導(dǎo)劑、促進(jìn)膽汁分泌和排泄、減少肝腸循環(huán)。5/8/202427新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范抑制肝腸循環(huán)的藥物益生菌：布拉氏酵母菌散、枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維散劑、雙歧桿菌目前證據(jù)不足，但是對(duì)于極低出生體重兒，益生菌可能會(huì)通過改善喂養(yǎng)耐受情況，而減少膽紅素的腸肝循環(huán)，從而降低膽紅素水平。鋅鹽：在生理PH值下，能夠絮凝而從非飽和的膠束膽汁鹽溶液中吸收非結(jié)合膽紅素，通過抑制腸肝循環(huán)而降低膽紅素水平。活性炭和瓊脂：目前確實(shí)研究，臨床不建議使用。蒙脫石散：硅鋁酸鹽，臨床個(gè)別醫(yī)生應(yīng)用于高膽紅素血癥，認(rèn)為可以吸附膽紅素，減少肝腸循環(huán)，目前確實(shí)對(duì)照研究，臨床不建議使用。5/8/202428新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR5/8/202429新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范2013年全國(guó)多中心黃疸研究小時(shí)膽紅素百分位曲線圖5/8/202430新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范新生兒高膽紅素血癥：在胎齡大于等于35周的嬰兒中，當(dāng)血清膽紅素水平>小時(shí)膽紅素第95百分位值。急性膽紅素腦病(ABE)：生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起臨床癥狀。（膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙BIND的急性表現(xiàn)。）核黃疸：膽紅素毒性作用（BIND)引起的慢性和永久性的損害。幾個(gè)定義5/8/202431新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范根據(jù)不同膽紅素水平升高程度，胎齡大于等于35周的新生兒高膽紅素血癥可分為重度高膽紅素血癥血癥：血清膽紅素（TSB）峰值>20mg/dl極重度高膽紅素血癥：TSB>25mg/dl危險(xiǎn)性高膽紅素血癥;TSB>30mg/dl高膽紅素血癥的分度5/8/202432新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范急性膽紅素腦?。ˋBE）：是可防可控的，是BIND的急性期表現(xiàn)。特點(diǎn)：早期：表現(xiàn)輕微，嗜睡，輕中度的肌張力低下和尖聲哭泣。中期：發(fā)熱、嗜睡伴吸吮力弱，易激惹和緊張不安伴吸吮力強(qiáng)?？蘼暭怃J且難以安撫。。肌張力過高，角弓反張。（此階段緊急換血可能防止永久性BIND）。進(jìn)展期：呼吸暫停、無(wú)法進(jìn)食、發(fā)熱、抽搐以及半昏迷狀態(tài)（可發(fā)展為昏迷）。持續(xù)性頸后傾和角弓反張、手足做自行車運(yùn)動(dòng)或搐搦。啼哭難以撫慰，或微弱啼哭、沒有啼哭。死亡原因是呼吸衰竭或難治性抽搐。5/8/202433新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范核黃疸：生活第一年逐漸表現(xiàn)出來(lái)的BIND所致的永久性臨床后遺癥。（認(rèn)知功能通常相對(duì)不會(huì)受到損害）。主要表現(xiàn)為：智力發(fā)育落后舞蹈手足徐動(dòng)癥（舞蹈病、投擲癥、震顫和肌張力障礙）感音神經(jīng)性聽力損失，通常表現(xiàn)為聽聲音病變。凝視異常，尤其是向上凝視受限。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。5/8/202434新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范內(nèi)容包括早期預(yù)防、出生后篩查與評(píng)估、出院后監(jiān)測(cè)、和及時(shí)處理。新生兒高膽紅素血癥的干預(yù)5/8/202435新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范孕前檢測(cè)母親血型，如果血型不合，出生時(shí)要進(jìn)行臍血檢測(cè)。孕前母親RH陰性，產(chǎn)前可以給抗D球蛋白預(yù)防。母親O型血，測(cè)定直接抗人球蛋白試驗(yàn)，陽(yáng)性需密切監(jiān)測(cè)膽紅素。5/8/202436新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范膽紅素>222mmol/L時(shí)TCB與血清膽紅素的相關(guān)性下降，所以對(duì)于超過222mmol/L的新生兒需要進(jìn)行血清膽紅素的測(cè)定。24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒或者TCB>第75百分位的需要進(jìn)行血清膽紅素的測(cè)定。5/8/202437新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范發(fā)展成嚴(yán)重高膽紅素血癥的百分比出院前膽紅素的百分位5/8/202438新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范早產(chǎn)兒發(fā)生核黃疸與胎齡的關(guān)系5/8/202439新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范對(duì)于胎齡小于38周，在出院前監(jiān)測(cè)膽紅素后，制定監(jiān)測(cè)膽紅素水平的頻率和時(shí)間，及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行干預(yù)。5/8/202440新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR3-5天隨訪48小時(shí)內(nèi)復(fù)查膽紅素8-12小時(shí)復(fù)查膽紅素4-8小時(shí)復(fù)查膽紅素5/8/202441新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范2014年專家共識(shí)提出的光療時(shí)需注意的問題放寬光療的指征不具備密切監(jiān)測(cè)TSB水平的機(jī)構(gòu)，適當(dāng)放寬。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒，亦應(yīng)放寬。VLBW或皮膚擠壓大片瘀斑者，可預(yù)防性光療。但<1000g的早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過度光療帶來(lái)的潛在危害。5/8/202442新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范停止光療的指征：胎齡>35W,TSB<13-14mg/dl，觀察1天，膽紅素沒有反跳、上升，可以出院。標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，膽紅素低于光療閾值3mg/dl。強(qiáng)光療時(shí)，膽紅素低于換血閾值3mg/dl時(shí)改為標(biāo)準(zhǔn)光療，膽紅素低于光療閾值3mg/dl，停止光療。強(qiáng)光療時(shí)，膽紅素低于光療閾值3mg/dl，停止光療。5/8/202443新生兒黃疸系統(tǒng)管理規(guī)范出生體重<2500g早產(chǎn)兒不同時(shí)間光療和換血參考標(biāo)準(zhǔn)出生體重TSB(mg/dl)<24h<48h<72h<96h<120h>=120h光療換血光療換血光療