新疆城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策知識題庫職工基本醫(yī)療保險政策知識題庫1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。單位繳費比例為（9%），職工個人為（2%）。單位退休、退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費，由（單位）為其繳納。2、參保職工自辦理參保繳費手續(xù)的（當月1日）起可享受醫(yī)療保險待遇。參保職工或其單位未足額繳納或中斷繳納醫(yī)療保險法費的，自未足額繳納或中斷繳納的（次月1日）起停止享受醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。3、基本醫(yī)療保險報銷范圍是指自治區(qū)（《藥品目錄》、《診療項目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》）三大目錄。超出三大目錄范圍的項目，稱為（丙類自費項目），基本醫(yī)療保險不予報銷。4、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)定的年度最高支付限額為（8）萬元。在一個自然年度內(nèi)，參保人員當年累計列入醫(yī)保范圍的住院或門診慢性病費用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付最高限額的，超出部分可使用（大額醫(yī)療補助）進行報銷。大額醫(yī)療補助年度內(nèi)最高支付額為（22）萬元。列入醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療補助金支付（90%），個人負擔（10%）。報銷采取遠端結(jié)算的方式，參保人員在醫(yī)院進行住院費用結(jié)算時，只需支付（個人負擔）部分。5、目前，我市規(guī)定的特殊慢性病病種為（22）種。其中慢性支氣管炎等（17）種特殊慢性病在（一個）自然年度內(nèi)的門診治療實行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。6、各種慢性病病種限額標準為：慢性支氣管炎（2500）元；高血壓2期以上（含2期）（3000）元；冠狀動脈性心臟?。?500）元；腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥（3000）元；糖尿病（4000）元；糖尿病并發(fā)癥（2500）元；肺源性心臟?。?500）元；重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3000）元；癲癇（3000）元；慢性腎炎（3000）元；腎病綜合癥（4000）元；前列腺炎（3000）元；類風濕性關(guān)節(jié)炎（3000）元；甲狀腺功能（2600）元；甲狀腺功能減退（1200）元；帕金森氏綜合癥（3500）元；重癥肌無力（2000）元；各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、慢性活動性肝炎、肝硬化、精神病這5種病種不限額。7、本市參保職工就醫(yī)實行在（定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)政策，參保職工應(yīng)在參保后自行選擇（6）家定點醫(yī)療機構(gòu)就診就醫(yī)，其中：三級醫(yī)療機構(gòu)選2-3家（必須選擇一家市屬醫(yī)療機構(gòu)）；二級、一級和一級以下的醫(yī)療機構(gòu)選2-3家（必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），參保職工須在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。8、因地址變動等原因，需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，由參保職工本人提出申請，于每年的（12月份）辦理變更手續(xù)。9、參保職工定點醫(yī)療機構(gòu)首次起付線標準：三級醫(yī)院（900）元；二級醫(yī)院（400）元；一級醫(yī)院（200）元；再次住院起付線，三級醫(yī)院（500）元；二級醫(yī)院（200）元；一級醫(yī)院（100）元。10、參保職工統(tǒng)籌基金支付比例：三級醫(yī)院在職（80%），退休（85%）；二級醫(yī)院在職（85%），退休（90%）；一級醫(yī)院在職（90%），退休（95%）。11、靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險或繳費中斷的，存在有等待期。連續(xù)繳費（6個月）內(nèi)，不享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)保補助待遇；連續(xù)繳費滿6個月不滿1年的，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金中支付（30%）；連續(xù)繳費滿1年不滿2年，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金中支付（60%）；連續(xù)繳費滿2年的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（標準）享受。12、城鎮(zhèn)居民就診就醫(yī)執(zhí)行“社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，即參保人員在就醫(yī)時應(yīng)前往參保時選擇的(1-2家)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或中心，因病情需要的，由首診醫(yī)院備案后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就醫(yī)。13、參保居民在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額為（9）萬元；最高限額指（一個自然年度內(nèi)，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用總和）.14、參保居民首次住院起付線標準，三級醫(yī)院（600）元；二級醫(yī)院（300）元，一級醫(yī)院（200）元。15、生育保險待遇主要包括：（生育產(chǎn)前產(chǎn)后檢查費、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費、生育津貼）。16、用人單位為參保職工連續(xù)足額繳納生育保險費（10）個月以上（含10個月），且符合法定條件生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，職工可正常享受生育保險待遇。17、參保居民統(tǒng)籌基金支付比例：三級醫(yī)院（55%），；二級醫(yī)院（70%）；一級醫(yī)院（85%）。18、在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，年度內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過（1.5萬元）的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險補償。19、掛床住院是指將不符合住院標準的參保人員收住入院治療，將門診病人轉(zhuǎn)為住院病人，或在同一天內(nèi)(2)次檢查參保人員無故不在病房。20、分解住院是指以病種付費、次均費用控制等為原因動員參保人員出院，參保人員出院（15）天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。新農(nóng)合醫(yī)療保險政策知識題庫一、填空題：1、慢性病可通過（住院）和（門診）進行鑒定，可在門診鑒定的病種以（門診檢驗）、（檢驗結(jié)果）為主。2、慢性病補償比例，不設(shè)起付線，按可報醫(yī)療費的（40%）進行補償，全年累計封頂線為（2000）元。3、慢性病一張?zhí)幏街荒荛_（一種）疾病的藥品，（兩種）以上疾病的可以同時開兩張以上的處方；慢性病用藥常規(guī)開具（7）天的藥量，特殊情況為（2）周的由醫(yī)保辦簽字。4、常規(guī)住院補償封頂線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)院為（80）元；縣級醫(yī)院為（200）元；縣級非定點醫(yī)院（500）元；地（州、市）級定點醫(yī)院為（350）元；自治區(qū)級定點醫(yī)院為（500）元；地（州、市）級及自治區(qū)非定點醫(yī)院為（800）元。5、補償比例。鄉(xiāng)級醫(yī)院為（90）%，縣級定點醫(yī)院為（80）%，地（州、市）級定點醫(yī)院為（60）%，自治區(qū)級定點醫(yī)院為（50）%，非定點醫(yī)院和違規(guī)住院在相應(yīng)的比例上下?。?0）%；65歲以上老人或領(lǐng)取（光榮證或獨生子女證）的參合農(nóng)牧民，兩者只能享受（一）種。6、新農(nóng)合基金最高支付限額不低于（8）萬元。7、參合孕產(chǎn)婦住院正常分娩，先執(zhí)行“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助”（500）元項目政策，剩余醫(yī)療費用在執(zhí)行新農(nóng)合基金住院分娩定額補助（300）元。8、參合人員根據(jù)病情需要住（轉(zhuǎn)）院，應(yīng)遵循（一級）→（二級）→（三級）逐級轉(zhuǎn)診的程序，首診在（一級）級醫(yī)院，由（一級）級醫(yī)院負責向（二級）級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。根據(jù)病情需要，需要到三級醫(yī)院住院的患者，由二級醫(yī)院出具（烏魯木齊市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批表）報區(qū)（縣）新農(nóng)合管理中心審核同意后方可住院。9、特殊急危重癥參合患者，可先行住院治療，患者家屬應(yīng)在（48）小時內(nèi)電話報告其所在的新農(nóng)合管理中心，并在（7）個工作日內(nèi)由家屬持急診（或病重、病危）通知書到各區(qū)（縣）新農(nóng)合管理中心辦理備案手續(xù)。10、對于我市無法救治的疾病，由（自治區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)）出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)市新農(nóng)合辦公室審核后方可出疆治療，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以補償。11、參合患者住院費用應(yīng)在（當年）結(jié)算完畢，跨年度住院費用的結(jié)算以（出院日期）為準。12、定點醫(yī)院應(yīng)嚴格控制次均費用增長幅度。自治區(qū)級醫(yī)院次均住院費用增幅不得超過（4）%；地（州、市）級醫(yī)院不得超過（6）%，縣級醫(yī)院不得超過（8）％，鄉(xiāng)級醫(yī)院不得超過（10）％。13、定點醫(yī)院嚴格控制新農(nóng)合目錄外藥品及診療項目費用占醫(yī)藥總費用比例。自治區(qū)級醫(yī)院不得超過（20）%；地（州、市）級醫(yī)院不得超過（15）%，縣級醫(yī)院不得超過（5）％。14、床日付費是通過對所屬縣級醫(yī)院參合人員住院情況，統(tǒng)計不同疾病類型的（病例數(shù)量）、（住院總床日）、（平均住院天數(shù)）（醫(yī)療費用總額）、（次均費用）、住院各時段費用情況，計算各相關(guān)指標年度平均值。15、床日費用標準把住院病人分為（急危重癥）病人、（手術(shù)）病人、（兒科）病人、（非急危重癥）病人四類。16、縣級以上定點醫(yī)院有哪些（自治區(qū)人民醫(yī)院）、（新疆醫(yī)科大二附院）、（新疆醫(yī)科大第五附屬醫(yī)院）、（新疆心腦血管醫(yī)院）、（自治區(qū)胸科醫(yī)院為結(jié)核病人就診醫(yī)院）、（解放軍23醫(yī)院限結(jié)核）、（維吾爾醫(yī)院）、（北郊醫(yī)院為其他傳染病人）、（烏魯木齊市友誼醫(yī)院）、（烏魯木齊市中醫(yī)院）、（烏魯木齊市中醫(yī)院南門分院）、（烏魯木齊市婦幼保健醫(yī)院（?？疲ⅲ豸斈君R市第四人民醫(yī)院（?？疲?。17、分解住院是指參合人員出院后（10）天內(nèi)同一診斷再次住院的。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策知識題庫1、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象包括（1、城鄉(xiāng)全額低保戶；2、城鄉(xiāng)差額低保戶；3、農(nóng)村五保戶（全額對象）；4、社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的“三無”人員，5、組織部門確定的社區(qū)“三老”人員，農(nóng)牧區(qū)“四老”人員（差額對象）；6、城鄉(xiāng)低保邊緣對象（差額對象）；7、城市散居孤兒（全額對象））。2、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象好轉(zhuǎn)或未愈出院時，院方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般疾?。?）天量，慢性?。?）天量，特殊藥品以（最小）包裝為主。3、住院救助不設(shè)起付線，救助對象因病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合、商業(yè)保險報銷后，剩余應(yīng)個人自付治療費用按（70%）實行救助；其中屬于常見病年度累計救助總額不超過（3000）元、屬于急危重癥年度累計