小兒心律失常的急診處理深圳市兒童醫(yī)院心內(nèi)科李博寧前言心律失?？砂l(fā)生于有心血管根底病者，也可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)無異常者；可發(fā)生于任何年齡、不同場合以及各臨床科室；發(fā)病可急可慢，病情有情有重，嚴(yán)重的需緊急治療，甚至就地?fù)尵?；緊急處理不僅涉及心內(nèi)科、急診科，也與各個(gè)科室有關(guān)。2021年我國首部?心律失常緊急處理專家共識?推出。針對非心血管醫(yī)師普及急性心律失常搶救知識，推動標(biāo)準(zhǔn)治療。心律失常緊急處理的總體原那么首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙其次糾正與處理根底疾病和誘因衡量獲益和風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療和預(yù)防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物的用藥原那么心律失常緊急處理原那么一

首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙

血液動力學(xué)不穩(wěn)定包括-進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等血液動力學(xué)不穩(wěn)定的處理-不追求流程，追求搶救效率。-嚴(yán)重者，需立即糾正心律失常。-快速性心律失常，首選電除顫。-心動過緩者使用提高心率藥物或使用臨時(shí)起搏器。-電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)者，兼用藥物。血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者-根據(jù)臨床病癥，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。心律失常緊急處理原那么一

首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙

異位心動過速評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律穩(wěn)定QRS是否≥120ms？是否QRS是否規(guī)整QRS是否規(guī)整是室性心動過速/室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯/室上性心動過速伴旁路前傳/診斷不清的寬QRS心動過速否房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯/預(yù)激伴房顫/多形性室速是室上性心動過速/房性心動過速/房撲否房顫異位性心動過速處理流程圖心律失常緊急處理原那么二

糾正與處理根底疾病和誘因

心臟的根底狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也不同。心律失常病因明確者-在緊急處理心律失常同時(shí)兼顧根底疾病的治療。-有關(guān)根底疾病的處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的指南進(jìn)行。-根底疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明或無明顯根底疾病者。-改善患者整體情況，消除患者緊張情緒。-應(yīng)用抗心律失常藥物要注意平安性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。糾正與處理根底疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理原那么三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對危及生命的心律失常：-多采用對患者的主要效益-維持生命。-采用較為積極的措施。對相對穩(wěn)定的心律失常：-多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的平安性。-治療過分積極，有時(shí)會欲速那么不達(dá)或弄巧成拙。如：SVT發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，可選用食道調(diào)搏終止心動過速。心律失常緊急處理原那么四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：-加強(qiáng)根底疾病的治療-控制誘發(fā)因素-結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物。如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理原那么五

對心律失常本身的處理血流動力學(xué)允許情況下，快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類-心率快慢-心律是否規(guī)整-QRS波時(shí)限寬窄-QRS波群形態(tài)是單形還是多形-QT間期是否延長-P、QRS波是否相關(guān)終止心律失常改善病癥心律失常緊急處理原那么六

急性期抗心律失常藥物用藥原那么根據(jù)根底疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)首先審查用藥是否標(biāo)準(zhǔn)、劑量是否足夠、診斷是否準(zhǔn)確。一般不建議短期內(nèi)換用或聯(lián)合應(yīng)用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮非藥物方法如電除顫或食道調(diào)搏。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反響及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫抖風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。心律失常緊急處理的病史采集流程緊急情況下邊詢問邊搶救。病史采集和體檢突出要點(diǎn)：

-既往有無心臟病？

-既往有無類似發(fā)作？用何藥物終止？

-本次發(fā)作時(shí)間？

-體檢集中判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓、意識、胸痛、心衰等各論竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速緩慢性心律失常心臟驟停竇性心動過速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加均可產(chǎn)生竇性心動過速：發(fā)生竇性心動過速常見病理原因有-發(fā)熱-缺血-心衰-血容量缺乏-甲亢-休克-……..不適當(dāng)?shù)母]性心動過速極少見竇性心動過速診斷要點(diǎn)心率可以超過150次/分。竇性P波II、AVF直立，AVR倒置。心率較快時(shí)，P波不易識別，容易與室上性心動過速混淆。特點(diǎn)是逐漸變快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸變慢，心率減慢時(shí)可暴露出P波。竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物適當(dāng)控制心動過速(如地高辛、β受體阻滯劑〕在病因或誘因未去除前，不可強(qiáng)行把心率降至所謂的“正常范圍〞。強(qiáng)行降低心率或過度使用降低心率藥物，可能帶來嚴(yán)重后果：-出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。-出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等。室上性心動過速特指房室結(jié)折返性性心動過速〔AVNRT〕和旁道參與的房室折返性心動過速〔AVRT〕。一般有反復(fù)發(fā)作史。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少在老年開始發(fā)作。注意與房性心動過速及竇速相鑒別。室上性心動過速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲〔F〕波痕跡有助于診斷。食道心電圖可見2：1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當(dāng)ANRT表現(xiàn)為逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時(shí)竇性心電圖可以幫助鑒別。室上性心動過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后第一治療措施，越早使用越好，發(fā)作早期使用效果較好。-刺激咽部致惡心-壓迫眼球〔已少用〕-壓迫頸靜脈竇〔已少用〕室上性心動過速的藥物治療可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者〔如合并病竇綜合征〕?？膳c藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上性的頻率，用調(diào)搏終止。食道心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上性心動過速的性質(zhì)。特殊情況下室上性心動過速的治療室性期前收縮〔室性早搏〕室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者室性期前收縮的處理首先要明確和處理根底心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮假設(shè)非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理。經(jīng)根底疾病的處理后仍有較多、復(fù)雜室性期前收縮、或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥如β受體阻滯劑，普羅帕酮等。室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即到達(dá)目的。在糾正了根底疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。寬QRS波心動過速概述寬QRS心動過速：室性心動過速〔最多見〕室上速伴束支阻滯〔按室上速處理〕房撲伴束支阻滯〔按房撲處理〕在急診情況下，快速鑒別出寬QRS心動過速的性質(zhì)是治療的關(guān)鍵！血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動過速寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從1-2J/kg開始，無效逐漸加量.血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和〔或〕食管心電圖尋找室房別離證據(jù)。假設(shè)有室房別離，那么可明確為室性心動過速。假設(shè)無室房別離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。心電圖和食管心電圖

室房別離非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。簺]有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價(jià)是否存在離子通道疾病〔如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等〕。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善病癥和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速特點(diǎn)：亦稱特發(fā)性室性心動過速，大多數(shù)血流動力學(xué)較穩(wěn)定。無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速治療：-起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速〔QRS波呈LBBB〕：普羅帕酮、維拉帕米，β受體阻滯劑，利多卡因等。-起源于左室的特發(fā)性室性心動過速〔QRS呈RBBB〕：維拉帕米、普羅帕酮。-射頻消融治療多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌澏堆鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫抖處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速〔TdP〕不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑多形性室性心動過速處理流程QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長QT間期延長定義：校正QT〔QTC〕女性QTC>480ms，男性QTC>470ms。先天性QT延長綜合征-遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：-有誘發(fā)因素

先天性長QT綜合征特點(diǎn)：大多發(fā)作呈腎上腺能依賴性，即突然運(yùn)動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒沖動時(shí)發(fā)作。少局部患者可在睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)作。發(fā)作前心電圖可見QT進(jìn)行性延長，T、U波周期性變化。診治要點(diǎn)：-詢問家族史和既往發(fā)作史-減少或防止誘發(fā)因素，禁用延長QT藥物，糾正電解質(zhì)-血流動力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)作時(shí)間長時(shí)，電除顫-首選藥物：β受體阻滯劑-ICD〔體內(nèi)除顫器〕置入發(fā)生獲得性長QT的危險(xiǎn)因素

老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂〔尤其是低血鉀和低血鎂〕肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT〔少數(shù)〕,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致獲得性長QT的危險(xiǎn)因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂〔低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥〕其他疾病顱高壓〔腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷〕可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理QT間期正常的多形性室速特殊類型的多形性室速特殊類型的多形性室速Brugala綜合征

-典型心電圖三聯(lián)征：右束支傳導(dǎo)阻滯；V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低；T波倒置。

-主要表現(xiàn)：暈厥或猝死。

-急性期首選電除顫。

-可用異丙腎上腺素。

-ICD置入。特殊類型的多形性室速緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯〔主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯〕等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形竇性心動過緩心率：52次/分竇性停搏突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以到達(dá)10秒停搏2.9秒房室傳導(dǎo)阻滯I度II度III度心動過緩：病因?qū)W分析合并器質(zhì)性心臟?。杭毙孕募⊙?。原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見〔先天性III°AVB,病竇綜合征〕內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動過緩。醫(yī)源性心動過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用緩慢性心律失常：評價(jià)某些心動過緩雖然在心電圖上可以見到電活動，但卻呈現(xiàn)電機(jī)械別離，沒有或僅產(chǎn)生十分微弱的血流，稱之為無灌注節(jié)律。-這種十分嚴(yán)重的心動過緩需要立即按心肺復(fù)蘇處理。某些心動過緩可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生TdP，出現(xiàn)心源性腦缺血病癥。如III度房室阻滯合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速。緩慢性心律失常的治療心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫抖無脈性室性心動過速無脈電活動〔PEA〕心臟停搏〔心室停搏〕成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停的搶救電除顫早期電除顫意義心臟驟停1min內(nèi)CPR，存活率40-64%1min內(nèi)電除顫，存活率90%4-6min內(nèi)開始電除顫，存活率60%10min內(nèi)開始電除顫，存活率低于5%心室顫抖是心臟驟停最常見的心律失?！舱?0%以上〕每延遲1min電除顫，成功率下降7-10%。早期除顫：最正確時(shí)間窗2min有效時(shí)間窗4min院外除顫5min院內(nèi)除顫3min

電除顫非同步電除顫

-室顫

-無脈室性心動過速

-無法同步的室速同步電除顫

-房顫

-陣發(fā)性室上速

-陣發(fā)性室速尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學(xué)障礙者，或藥物治療無效者禁忌癥

-洋地黃中毒性心律失常

-低血鉀所致心律失常

-室上速伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯

-病竇快慢綜合征

-3個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞性疾病

-房顫5年以上

-重度二尖瓣關(guān)閉不全

-中毒性心肌炎電除顫電除顫能量選擇選擇手動單向或雙向均可，首次1-2J/kg，無效那么增加能量，最大5J/kg。電除顫并發(fā)癥

-心律失常

-低血壓

-急性肺水腫

-栓塞

-皮膚灼傷急診心律失常常用藥物普羅帕酮-作用特點(diǎn)：Ic類，鈉通道阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力-