第二次放療數(shù)據(jù)錄入肺淋巴上皮瘤樣癌附有答案_第1頁
第二次放療數(shù)據(jù)錄入肺淋巴上皮瘤樣癌附有答案_第2頁
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文檔簡介

第二次放療數(shù)據(jù)錄入(肺淋巴上皮瘤樣癌)[復(fù)制]1.姓名:[填空題]*_________________________________2.籍貫:[填空題]_________________________________3.吸煙史:[單選題]○無○<10年○10年~20年○20年~30年○30年~40年○>40年4.初診EBV-DNA(×10^2):[填空題]_________________________________5.初診肺腫瘤六項[矩陣文本題]NSE(ng/mL)________________________CEA(ng/mL)________________________CA125(u/mL)________________________CA153(u/mL)________________________CYFRA21-1(ng/mL)________________________SCC(NG/mL)________________________6.基因檢測結(jié)果:[矩陣多選題]+-EGFR□□ALK□□ROS1□□7.術(shù)前或放療前首個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________8.術(shù)前或放療前第二個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________9.術(shù)前或放療前第三個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________10.術(shù)前或放療前療效評估:[填空題]_________________________________11.是否手術(shù)[單選題]*○是○否12.手術(shù)時間:[填空題]_________________________________依賴于第11題第1個選項13.術(shù)后首個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________依賴于第11題第1個選項14.術(shù)后第二個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________依賴于第11題第1個選項15.術(shù)后第三個抗腫瘤方案[矩陣文本題]時間:________________________方案:________________________療程:________________________依賴于第11題第1個選項16.放療前EBV-DNA(×10^3):[填空題]_________________________________17.放療前肺腫瘤六項[矩陣文本題]NSE(ng/mL)________________________CEA(ng/mL)________________________CA125(u/mL)________________________CA153(u/mL)________________________CYFRA21-1(ng/mL)________________________SCC(NG/mL)________________________以下為放療信息:18.放療時間:[填空題]_________________________________19.放療部位:[填空題]_________________________________20.PGTV劑量:[矩陣文本題]*總劑量(Gy)________________________分次(F)________________________21.同期化療方案:[填空題]_________________________________22.放療后短期療效評價:[單選題]○CR○PR○SD○PD23.放療后EBV-DNA(×10^3):[填空題]_________________________________24.放療后肺腫瘤六項[矩陣文本題]NSE(ng/mL)________________________CEA(ng/mL)________________________CA125(u/mL)________________________CA153(u/mL)________________________CYFRA21-1(ng/mL)________________________SCC(NG/mL)________________________25.放療后出現(xiàn)局部進(jìn)展:[矩陣文本題]時間________________________部位________________________26.放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(1):[矩陣文本題]部位:________________________時間:________________________27.放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(2):[矩陣文本題]部位:________________________時間:________________________28.放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(3):[矩陣文本題]部位:________________________時間:________________________29.死亡時間:[填空題]_________________________________30.末次隨訪時間:[填空題]___

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