中國科大附一院方詩元成功沒有電梯，只有一步一個腳印的樓梯Thereisnoelevatortosuccess-onlystairs《病歷書寫規(guī)范》目錄（contents）相關(guān)概念書寫要求常見問題病案管理01020304目錄（contents）相關(guān)概念書寫要求常見問題病案管理01020304病歷管理制度：18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一

定義：指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可溯源，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度；

基本要求1：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制；基本要求2：醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限；基本要求3：實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳播、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度；基本要求4：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可溯源；基本要求5：鼓勵推行病歷無紙化。來源：國家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》2018

病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷；

病案：病歷資料經(jīng)過整理，裝訂成冊，歸檔以后形成病案；來源：國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2014病歷與病案

病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。來源：安徽省衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》2015病歷書寫多項選擇題：以下哪些屬于病歷資料？A、門診病歷B、會診意見C、醫(yī)療費用清單D、護理記錄E、胃鏡檢查報告及病理報告單答案：ABCDE（C是2008年《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定）來源：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》2010測試題1來源：安徽省衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》2015病歷的類型

按種類：

—門診病歷

—急診病歷—急診留觀病歷

—住院病歷按時間：—運行病歷—出院病歷按介質(zhì)：—紙質(zhì)病歷—電子病歷病歷的組成——門（急）診病歷門（急）診病歷的組成：病歷首頁（手冊封面）病歷記錄檢驗報告醫(yī)學(xué)影像等檢查資料等；來源：安徽省衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》2015住院病歷的組成：住院病案首頁；入院記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄；病程記錄（首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)等）；會診記錄、疑難病例討論記錄；術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險評估記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)物品清點記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、植入性醫(yī)療器械使用登記表、輸血治療知情同意書；特殊檢查（治療）同意書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄、病重（危）通知單、授權(quán)委托書；護理記錄；其他相關(guān)資料及隨診信件等。來源：安徽省衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》2015病歷的組成——住院病歷

不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)付費的直接憑據(jù)。病歷的價值目錄（contents）相關(guān)概念書寫要求常見問題病案管理01020304病歷書寫規(guī)范（安徽?。┡f版新版（2015）病歷書寫原則（12字）

客觀—指應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)患者描述的本意書寫，體征應(yīng)該是醫(yī)師親自診察所感受和檢查到的一切陽性或重要的陰性結(jié)果；

真實—指對患者陳述的病史、癥狀和所查到的體征，通過醫(yī)務(wù)人員的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙μ柸胱?/p>

準(zhǔn)確—指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從患者表達(dá)的大量關(guān)于疾病陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉；

及時—指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷書寫的內(nèi)容；

完整—指醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細(xì)、全面，病歷中的所有資料不得丟失；

規(guī)范—指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫病歷；

病歷書寫的基本要求1.應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式和內(nèi)容，在規(guī)定的時間內(nèi)，由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成；2.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名；3.應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；4.修改錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；病歷書寫的基本要求5.應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實習(xí)、試用或進修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并用紅色墨水簽名；6.應(yīng)當(dāng)一律試用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，一般記錄年、月、日、時，特殊內(nèi)容如急診病歷、急危重癥患者病程記錄、搶救記錄、死亡時間等應(yīng)精確到分鐘；7.各種輔助檢查報告單填寫要嚴(yán)格按照規(guī)定，不得空項，結(jié)果返回后要在24h內(nèi)歸入病歷；8.對需要取得患者或家屬書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或授權(quán)的人員簽署知情同意書。門（急）診病歷的書寫要求門（急）診病歷首頁或手冊封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡或出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，應(yīng)認(rèn)真逐項填寫完整；兒科患者及意識障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神疾病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話；急診患者就診時應(yīng)及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施及搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過要寫明搶救開始時間，詳細(xì)的搶救措施和用藥、結(jié)束時間及參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)。對于死亡患者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷；門（急）診病歷的書寫要求對于診斷不明的危急重癥患者應(yīng)及時安排相關(guān)科室會診，普通患者就診3次仍診斷不明者應(yīng)提出會診或收入院診治；法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況；門（急）診病歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習(xí)、進修、試用期醫(yī)師應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名；門（急）診病歷可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。計算機打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求；門（急）診病歷的書寫要求

封面格式

姓名性別出生日期民族職業(yè)婚姻狀況工作單位或住址藥物過敏史

書寫格式

就診時間主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查輔助檢查結(jié)果診斷診療意見醫(yī)師簽名就診科別病歷書寫時限1天—對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；2天—對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；3天—對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；2H—發(fā)現(xiàn)甲類傳染病鼠疫、霍亂和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎，應(yīng)于2小時內(nèi)進行傳染病上報；6H—因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；8H—首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；病歷書寫時限24H—入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；—接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；

—轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

—手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；

—出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成；

—死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；48H—主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；

—病區(qū)必須在病人死亡后48小時內(nèi)，將死亡通知單1、2聯(lián)及死亡報告卡送病案室進行網(wǎng)絡(luò)直報，3、4聯(lián)交病人家屬；—患者出院48小時內(nèi)必須完成病案首頁的準(zhǔn)確和完整填寫；病歷書寫時限1W—死亡病例應(yīng)在死亡后1周內(nèi)召開死亡病例討論會；7D—我院管理實行病歷7個工作日歸檔，即從病人出院之日起7個工作日內(nèi)必須將病歷歸入病案室，否則對科室績效進行扣罰；1M—每月的疑難病例討論例數(shù)要≥2次；30D—對于住院時間超過30天的，必須要有階段小結(jié)。病歷書寫時限病歷簽名病歷打印病歷簽名&打印所有電子病歷的簽名實行“雙簽名”，即電子簽名或打印件+手工簽名；手工簽名位置在電子簽名之前或之后，簽名應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄單、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書等要在規(guī)定的時限內(nèi)打印；病程記錄滿一面必須打印并簽字，實行正反滾動打印。目錄（contents）相關(guān)概念書寫要求常見問題病案管理01020304病歷之搞笑版案例一：患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來，被攔在病

區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營養(yǎng)部的膳食而對外來食物不予保證，向家屬交代如由此引起腸炎則醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任，家屬理解并簽字；案例二：X

X主任醫(yī)師查房后指示：7床病人病情危重，應(yīng)當(dāng)急診手術(shù)，但18床病人病情更重，先給18床做完后再給7床做；案例三：病歷記錄：

該病人高度懷疑腹腔實質(zhì)臟器破裂，故申請B超超之，如有之，則剖腹探查之……；案例四：一位同學(xué)病歷：XXX主任查房意見：只能死馬當(dāng)活馬醫(yī)了；案例五：一個真實的病歷錄：

今天我跟××主任查房。走進病房，主任站在病床左邊，我站在右邊。主任一言不發(fā)，

我也一言不發(fā)；案例六：現(xiàn)病史—昨晚7時15分,老子與孫子爭吵后，突然躺下，伴四肢亂舞，翻著白眼，大吐特吐，臉色鐵青，說不出話。孫子慌了，一路狂跑，于

7時45分到本院急診部大喊：醫(yī)生醫(yī)生，老子不行了….

病歷之搞笑版問題病歷之出院小結(jié)住院診療經(jīng)過書寫過于簡單，遺漏關(guān)鍵信息；化驗結(jié)果直接復(fù)制粘貼，無重點；出院后建議無針對性：如院外康復(fù)、出院帶藥、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間、注意事項等。問題病歷之書寫及時性床位圖顯示患者12月24日入院，至26日無任何病程記錄問題病歷之書寫及時性問題病歷之書寫及時性問題病歷之書寫及時性病程記錄僅有模板12月28日查神經(jīng)外科一病區(qū)（），12月23日入院，無首程，無任何病程錄，無醫(yī)患溝通，僅有入院記錄。問題病歷之書寫及時性各種文書書寫都有時限性，應(yīng)及時完成；醫(yī)院管理系統(tǒng)設(shè)有病案質(zhì)量管理控制程序，能適時查閱全院所有缺陷病歷并統(tǒng)計分析，可以直接明確到個人并與個人評先評優(yōu)、職稱晉升、績效獎金兌現(xiàn)。問題病歷之書寫及時性問題病歷之書寫準(zhǔn)確性問題病歷之書寫準(zhǔn)確性問題病歷之書寫準(zhǔn)確性病程錄復(fù)制重復(fù)內(nèi)容太多，針對檢驗、檢查結(jié)果分析不夠，病情變化記錄不及時，建空白夾（回憶錄）；無輸血前評估及輸血后療效評價；紙質(zhì)病歷打印不及時等；不簽字或無資質(zhì)醫(yī)師簽字：醫(yī)囑、各種告知書、三方核對醫(yī)師不簽字（未做到三方核對）如：左肺或右肺？；醫(yī)囑與檢查、檢驗不符；無病理報告（出院小結(jié)未告知原因、隨訪）；無委托書（簽字不全、簽字顛倒、多人簽字）、缺身份證復(fù)印件；常見問題匯總記錄錯誤（左右、時間、有或無、男女、年齡、婚姻狀況等）；麻醉告知單（術(shù)前、術(shù)后）簽字問題：如下級醫(yī)師看病人，不能做到術(shù)前評估，第二天上級醫(yī)師麻醉時簽字、未真正做到術(shù)后回訪，流于形式等；手術(shù)記錄單：手術(shù)級別、手術(shù)者資質(zhì)、張冠李戴復(fù)制、記錄者前后不一等；高值耗材單簽字問題：進口、國產(chǎn)產(chǎn)品的選擇，價格以及委托人簽字等。常見問題匯總典型案例一

案情簡介

患者李某，女，27歲，2014年12月22日因“孕34+5周G1P0，雙胎，待產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)血壓高1天”入我院產(chǎn)科，于2014年12月29日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血，最終行次全子宮切除術(shù)，于2015年1月4日出院。后患者對該院診療行為提出異議，于2015年12月2日訴至法院。

判決結(jié)果

法院判決醫(yī)方按照50%比例承擔(dān)賠償責(zé)任，切除子宮系七級傷殘，共計賠償患方15萬余元。典型案例一

存在問題經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所鑒定認(rèn)為：

1、病歷未見胎盤胎膜詳細(xì)情況未見記錄：患者系雙胎妊娠分娩，但病歷中對雙胎的胎盤及臍帶的詳細(xì)情況均未見記錄。

2、病歷記載不一致：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中記載“胎盤胎膜娩出完整”，而剖宮產(chǎn)術(shù)后小結(jié)記載“胎盤粘連，予以人工剝離，剝離后見胎盤胎膜基本完整”，二者不一致。（2）次全子宮切除術(shù)后小結(jié)記載：“行子宮捆綁式縫合術(shù)，觀察仍有出血，行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后子宮仍有持續(xù)性出血，與家屬溝通性次子宮切除術(shù)”。但次全子宮切除術(shù)手術(shù)記錄并未見記錄行：子宮捆綁式縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)。據(jù)此推定院方在胎盤處理和觀察記錄以及產(chǎn)后出血的處理過程中存在一定過錯，醫(yī)療過錯參與程度建議為45%-55%。典型案例二

案情簡介患者余某，男，51歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位”于2013年12月25日收入我院胸外科，入院擬診：左上肺占位（肺癌可能、結(jié)核可能），建議患者進一步檢查明確診斷，但患者堅稱外院胸部CT已報告為肺癌，拒絕做進一步檢查，堅決要求做胸腔鏡肺葉切除手術(shù)。因患者手術(shù)愿望異常迫切，要求將病灶干凈徹底切除，科室同意手術(shù)，于2013年12月31日行氣管內(nèi)全麻下行胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)。術(shù)中冰凍切片提示：左上肺肉芽腫性炎，考慮結(jié)核。后患者以誤診為由將我院訴至法院。典型案例二

存在問題經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所鑒定認(rèn)為：患者入院診斷考慮肺結(jié)核不能排除，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)給予或建議患方進行相應(yīng)輔助檢查以鑒別診斷，但現(xiàn)有病歷資料中未見到醫(yī)方建議患方行此類檢查以及遭到患方拒絕檢查的相關(guān)記錄和簽字，故認(rèn)為該院未完善鑒別診斷，未盡謹(jǐn)慎注意醫(yī)務(wù)，存在醫(yī)療過錯，建議過錯參與度為16%-44%。

判決結(jié)果法院判決我院按照30%比例承擔(dān)賠償責(zé)任，共計賠償患方57538元。目錄（contents）相關(guān)概念書寫要求常見問題病案管理01020304第二十八條醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。來源：衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》病歷管理適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行病歷和歸檔病歷進行質(zhì)量評價。病歷質(zhì)量評分總分100分，甲級病歷≥90分；75分<乙級病歷<90分；丙級病歷≤75分。一份病歷中存在一項乙級病歷條款者，則判定為乙級病歷。一份病歷中存在三項及以上乙級病歷條款者，或者存在一項丙級條款者，則評定為丙級病歷。病案質(zhì)量綜合評定甲級率≥90%。安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）1.首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱部位錯誤（原規(guī)定：病歷中診斷部位左右錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果）2.缺入院記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；3.缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；4.輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）5.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論（請外院專家手術(shù)者，應(yīng)將院外專家會診意見記錄在內(nèi)）；6.缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；7.缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；（原規(guī)定：無植入醫(yī)療器械使用登記表）（一）丙級病歷18條輸血前必備的檢查項目補充了急診手術(shù)及外請專家手術(shù)的情況安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（一）丙級病歷18條8.缺麻醉術(shù)前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；9.缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄、缺手術(shù)安全核查記錄；10.體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點記錄；11.缺醫(yī)囑單（包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）、病危患者缺病危護理記錄單等以及必備醫(yī)療文書的整頁缺失；12.手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；局麻手術(shù)簡化原規(guī)定：病歷中各種醫(yī)療文書整頁缺失1.明確需要取得患者書面同意的具體內(nèi)容2.醫(yī)療知情同意書缺醫(yī)方或患方簽名均認(rèn)定為丙級病歷安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（一）丙級病歷18條13.具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書；14.缺出院記錄或未在病人離院前完成；15.缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成；16.缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成；17.產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤；18.涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。原規(guī)定：無出院記錄或未在患者出院后24小時內(nèi)完成原規(guī)定：無必備的知情同意書及授權(quán)委托書。具備完全民事行為能力的患者——本人或其授權(quán)的委托代理人簽字無民事行為能力或限制性民事行為能力的患者——監(jiān)護人簽字疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（如昏迷）——近親屬簽字（配偶、父母、子女、兄弟姐妹…）搶救患者，患者法定代理人或被授權(quán)人或親屬無法到場——醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字（二）乙級病歷16條乙級病歷補充條款：缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；患者入院后72小時內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（二）乙級病歷16條乙級病歷修訂條款：1.沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；2.醫(yī)囑缺簽名：（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標(biāo)識。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識均為乙級病歷。（2）因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名，也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長、責(zé)任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）治療組內(nèi)本院雙證醫(yī)師簽字亦可乙級病歷保留條款：1.缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時后據(jù)實補記（患者放棄搶救除外）；2.缺階段小結(jié)；3.缺有創(chuàng)診療操作記錄；4.病危（重）患者缺病危（重）通知書；5.有會診醫(yī)囑缺會診單（包括會診單缺會診內(nèi)容）；6.患者入院后48小時內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；7.特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；8.請院外專家會診或手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；9.缺術(shù)后首次病程記錄；10.知情同意書非患者本人簽名，與授權(quán)委托書被授權(quán)人簽名不一致；11.死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)；或醫(yī)院檔案管理部門調(diào)取不到該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)；12.死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時間記錄不一致）。（二）乙級病歷16條安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（三）其他評分細(xì)則改動內(nèi)容1.主訴——補充：主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符。2.一般病程記錄——補充：實習(xí)醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由由上級醫(yī)師按規(guī)定的時限簽改。簽改時間原則上不超過72小時。3.圍手術(shù)期記錄——修訂：術(shù)前討論記錄具體要求：①1-3級手術(shù)、3級診療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；②4級手術(shù)及4級診療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；③非計劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進行全院討論；④擇期手術(shù)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。（請外院專家手術(shù)者，應(yīng)將院外專家會診意見記錄在內(nèi)）測試題2多項選擇題：以下哪些屬于主觀病歷資料？A、病程記錄B、會診記錄C、討論記錄（疑難病例討論、死亡病例討論）D、手術(shù)安全核查表E、上級醫(yī)師查房記錄答案：ABCE來源：衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理條例》2002測試題3單項選擇題：封存病歷資料應(yīng)該封存（）？A、原件B、復(fù)印件C、原件或者復(fù)印件均可以答案：B來源：衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013病歷封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。來源：衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》病歷借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服