第二十五章胸壁胸膜疾病第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病漏斗胸

第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病漏斗胸是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病病因：

有家族傾向或伴有先天性心臟病。肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后形成。膈肌纖維中心腱過(guò)短，將胸骨和劍突向后牽拉所致。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病

臨床表現(xiàn)由于漏斗胸畸形自出生后逐漸加重，所以在嬰兒期可不甚明顯。癥狀與畸形程度有關(guān)。呼吸系統(tǒng)的影響是肺活量的減少、殘氣量增多，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染的癥狀，尤其是活動(dòng)時(shí)氣喘。循環(huán)系統(tǒng)的障礙是呼吸困難，脈頻，心悸等癥狀。體征是胸廓畸形，伴有頸前屈，輕度駝背，腹部突出。特別值得重視的是年長(zhǎng)兒由于胸廓畸形而產(chǎn)生的心理障礙，變得性格內(nèi)向，嚴(yán)重者病兒精神憂郁而導(dǎo)致精神失常。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病【診斷】

本癥通過(guò)外觀檢查即可診斷。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，頸肩前傾，駝背，年長(zhǎng)兒可有脊柱側(cè)彎。但需對(duì)漏斗胸的程度、心肺功能和患兒心理精神狀態(tài)作出全面評(píng)價(jià)。

1漏斗胸的程度：

(1)漏斗胸的容積：病兒仰臥位，用注入漏斗部位的水量來(lái)表示。

(2)漏斗胸指數(shù)：FI=（abc/A.B.C）a:凹陷的縱徑；b:凹陷的橫徑；c:凹陷的深度：A：胸骨的長(zhǎng)度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。FI〉0.3為重度；FI〈0.2為輕度；FI：0.2~0.3為中度。

(3)胸脊間隙：胸骨與脊柱的距離L。L〉7cm為輕度，L=5~7cm為中度，L〈5cm為重度。

第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病【診斷】2胸部攝片：正位片示肋骨平直，前肋向前下方急劇傾斜下降；側(cè)位片顯示胸骨下端明顯向后凹陷；脊柱有側(cè)彎，心影向左移位，膈肌位置正常。3肺功能：用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。但是小兒不能很好地配合此項(xiàng)檢查。4心臟彩超：提示心臟移位，是否合并先心病。5

CT：更準(zhǔn)確地了解畸形的程度。對(duì)術(shù)前及術(shù)后畸形改善情況能清晰顯示，并可判斷手術(shù)效果。

第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病

治療手術(shù)適應(yīng)癥：畸形嚴(yán)重，影響生長(zhǎng)發(fā)育和呼吸、循環(huán)功能。漏斗胸合并其他心臟畸形，可同時(shí)矯正。手術(shù)時(shí)間：1~2歲有明顯畸形者，即可手術(shù)矯正。最佳手術(shù)年齡為2~5歲，此時(shí)畸形局限在肋軟骨，肋骨受累較小，且尚未形成繼發(fā)性脊柱側(cè)彎。

第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病手術(shù)方法：1.胸骨抬舉術(shù)：2.胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)3.帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)4.微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)（Nuss手術(shù)）第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病第二節(jié)非特異性肋軟骨炎第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病也稱Tietze病，簡(jiǎn)稱肋軟骨炎。為肋軟骨的非化膿性炎癥（腫大）。好發(fā)于青壯年，女性多于男性。好發(fā)部位：2～4肋軟骨，偶發(fā)于肋弓。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病二、病因病因：本病的病因不明，有人認(rèn)為以下因素與本病有關(guān)：①病毒感染②勞損③胸肋關(guān)節(jié)韌帶慢性損傷第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病臨床表現(xiàn)局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。局部有壓痛，咳嗽、上肢活動(dòng)或轉(zhuǎn)身時(shí)疼痛加劇。病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)月至數(shù)年不等，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。有的時(shí)久后腫大縮小，疼痛消退。預(yù)后良好。

X線片因肋軟骨不能顯影，故對(duì)診斷無(wú)幫助，但可排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病治療一般采用對(duì)癥治療，如局部利多卡因加氫化可的松封閉或于肋軟骨腫大處骨膜刺孔減張等，有一定效果。一般對(duì)理療和抗生素療效不明顯。若長(zhǎng)期應(yīng)用各種治療無(wú)效，且癥狀較重或不能排除腫瘤可能時(shí)，可將肋軟骨切除。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病第三節(jié)膿胸第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病概述（一）分類

1.根據(jù)病理：{

2.根據(jù)病原菌：{

3.根據(jù)病變范圍：{急性膿胸：病程4～6周慢性膿胸：病程6周以上特異性膿胸非特異性膿胸全膿胸局限性膿胸第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾?。ǘ┎∫颍褐虏【M(jìn)入胸膜腔，引起感染1.直接擴(kuò)散（1）靠近臟層胸膜的肺部炎癥（2）開(kāi)放性胸外傷，氣管、支氣管、肺裂傷，食管損傷（3）胸部手術(shù)后胸膜腔被污染（4）胸穿或閉式引流造成胸膜腔污染2.淋巴播散：膈下膿腫、肝膿腫、縱膈膿腫等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔3.血性播散全身敗血癥、膿毒血癥，致病菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入胸膜腔第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾?。ㄈ┠撔氐牟±碜兓瘽B出期：病程4周粘連期：病程4～8周機(jī)化期：病程8～12周第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病一、急性膿胸（一）臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：（1）感染所致的中毒癥狀。如高熱、乏力、食欲不振等。由于膿胸常繼發(fā)于其它感染，故原發(fā)病癥狀好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等中毒癥狀。（2）膿胸的刺激和壓迫癥狀，如胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難等。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病2.體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度下降；語(yǔ)顫減弱，叩濁；呼吸音減弱或消失。3.胸部影像學(xué)檢查：胸部X-ray胸部CT4.胸膜腔穿刺（1）膿液涂片鏡檢：紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值升至100:1以上，并可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞（2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)：找到病原菌，并可做藥敏試驗(yàn)第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾?。ǘ┲委煟?.控制感染根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，合理選用有效抗生素2.徹底排除膿液，使肺早日復(fù)張（1）胸穿（2）閉式引流（3）膿胸?cái)U(kuò)清術(shù)3.營(yíng)養(yǎng)支持保證每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素等的攝入第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病二、慢性膿胸（一）病因：由急性膿胸遷延而來(lái)1.急性膿胸未能得到及時(shí)有效的治療；2.急性膿胸處理不當(dāng)；3.膿腔內(nèi)有異物殘留；4.合并支氣管胸膜瘺或食管瘺；5.臨近組織仍存有感染；6.有特殊病原菌的感染。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病（二）臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（1）急性膿胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良（3）氣短或呼吸困難：纖維板束縛肺組織，并限制胸廓的活動(dòng)（4）咳嗽、咯膿痰2.體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度下降；叩濁；呼吸音減弱或消失，部分病人可有杵狀指（趾）第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾?。ㄈ┲委煟?.治療原則（1）改善全身狀況，提高機(jī)體抵抗力；（2）消滅致病原因，閉合膿腔；（3）盡力是受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病2.外科常用治療方法：（1）改進(jìn)引流手術(shù)（2）胸膜纖維板剝脫術(shù)（3）胸廓成形術(shù)（4）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，特別是伴有支氣管胸膜瘺的患者。手術(shù)方法：將胸膜纖維板與病肺一并切除。第八版外科學(xué)胸壁胸膜疾病第四節(jié)胸壁結(jié)核繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核