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次住院住院病案首頁病案號:醫(yī)療付費方式:口(年齡不足1周歲的)年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地_省(區(qū)、市)市縣籍貫省(區(qū)、市)市l(wèi)R身份證號職業(yè)婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址省(區(qū)、市)市電話郵編戶口地址省(區(qū)、市)市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關系地址電話入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構轉入名稱9.其他門(急)診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情入院病情:1.有,2.臨床未確定,3.情況不明,4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理號藥物過敏□1.無2.有,過敏藥物:血型□1.A2.B3.04.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任責任護士主任(副生任)醫(yī)師主治醫(yī)師進修醫(yī)師實習醫(yī)師住院醫(yī)師編碼員病案質量□1.甲2.乙3.丙質控醫(yī)師質控護士質控日期_年_月日手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術者I助////////離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉院,擬接收醫(yī)療機構名稱:3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,擬接收醫(yī)療機構名稱4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他住院費用(元):總費用(自付金額:(4)其他費用:4.康復類:(11)康復費:5.中醫(yī)類:(12)中醫(yī)治療費:(23)手術用一次性醫(yī)用材料費:診斷符合情況:1.門診與出院()2.入院與出院()3.術前與術后()4.臨床與病理()5.放射與病理()(0.未做1.符合2.不符合3.不確定)搶救情況:搶救次成功次說明:(一)醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農

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