./常見異常心電圖及處理一．幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

〔1P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題,例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv,診斷右房肥大。

〔2PR間期：P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極,故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

〔3QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭,若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群,常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波,而作為房早,只要不伴室內(nèi)差傳,QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室,而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn),心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命,但心室會(huì),一份ECG若連異常的QRS波都找不到,說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。

〔4ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高,但其改變特異性欠佳。

〔5QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期,即校正后的QT間期,因心率慢QT間期必長(zhǎng),為使各種心率下的QT間期具有可比性,故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/〔根號(hào)R-R],其中R-R單位為S,一般只能由看電腦打出或查表獲得,或靠感覺,QTc間期才是有意義的值。2、心電圖診斷的注意點(diǎn)：

〔1一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí),順序是有一定講究的,未查到明確標(biāo)準(zhǔn),但肯定的是心律一定寫第一位,如竇性心律、房性心律、房顫,而電軸左右偏寫第二位,其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

〔2ECG診斷內(nèi)容分為三類：

A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等,必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG,患者無(wú)胸痛胸悶等病史,一般是不能診斷心梗的,心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床,但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn),可以寫考慮急性心?？赡?請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗〔病理生理診斷。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG,若有高血壓或其他可致左室大的病史,可直接診斷"左室肥大"〔解剖診斷,但若無(wú),只能診斷"左室高電壓"〔無(wú)臨床意義。

B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的,各類心律失常是主力,例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯,只看圖便可,不須任何病史。C除上述二者外的其他情形,例如ST-T改變,如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,如電軸左偏。3、看圖的方法：

對(duì)于危重的病人,肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題,其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖,要求從頭到尾,從P波到T波一個(gè)個(gè)看,看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常,從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：1.P波時(shí)間應(yīng)<120ms,若延長(zhǎng)和或成雙峰,要注意有無(wú)左房肥大,2.II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg,若增高,注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；3.PR間期應(yīng)120-200ms,若>200,注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯,若<120,看看有無(wú)預(yù)激綜合征；4.QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形,看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。5.還有QTc間期,正常是<430ms的,若明顯延長(zhǎng),>500ms,要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。二、危重心電圖

臨床所見危重ECG主要以下五大類：★A：[急性心梗]

對(duì)于有高危因素〔如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：〔1上述癥狀持續(xù),特別是持續(xù)劇烈胸痛的〔2ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化〔3心肌壞死標(biāo)志物升高。

心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白〔+肌紅,特異性極高,只要高,基本確定有心肌壞死〔但并非100%是心梗所致壞死,可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷,不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高,若>正常3倍心梗意義較確定,肌紅、CKMB也很有價(jià)值,但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳,僅參考。另外,標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間,2小時(shí)以上不等,有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn),注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè),臨床基本診斷急性心梗了。實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值畢竟是有限的,因?yàn)橐恍﹥H有〔1+〔3的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人,但CAG〔冠脈造影表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞,心梗很嚴(yán)重的。所以不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心?！睸TEMI和非ST段抬高型心梗〔NSTEMI,因臨床最常見的,致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI,下面就講它。

典型急性心梗ECG：〔1病理性Q波〔2ST段明顯抬高特別是弓背型〔3T波改變〔倒置或與ST融合成單向曲線。若出現(xiàn)如此典型ECG,且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高,亦要注意心?？赡?可能較早期病理Q未出現(xiàn),須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變,一般認(rèn)為是陳舊心梗。

病理性Q波〔異常Q波：時(shí)間>=0.04S〔2振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo),以后你只要看到符合其中一項(xiàng),就可認(rèn)定它是病理Q！須注意的是：〔1III、aVR和V1正常亦可如此,而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨,特別是干擾較大時(shí),一般前面只有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波,我們就說(shuō)它是有小r的,暫不認(rèn)為它是病理Q,難以分辨時(shí),主要看ST段,若無(wú)抬高,不屬危重ECG,最多陳舊心梗?！?另有標(biāo)準(zhǔn)〔并非診斷學(xué)認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡,符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：〔1廣泛前壁〔前降支供血〔2下壁〔右冠或回旋支供血〔3前壁〔前降支供血〔4前間壁〔前降支供血。

左上圖涉及六軸系統(tǒng),圖示：II、III、aVF最靠下面,因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí),為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面,故其有表現(xiàn)時(shí),是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的,若V7-V9〔做心電圖時(shí)部位在背后,則是正后壁心梗；V1若再靠右一些,就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了,因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的,若其有表現(xiàn),則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁,將V3R-V6R稱為右室,故若V3R-V6R有表現(xiàn)〔右室正常可有Q波,主要看ST段有無(wú)明顯抬高時(shí),就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗,這種常可發(fā)生心源性休克〔急性心衰最嚴(yán)重類型。急性廣泛前壁心梗

此外,只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān),單純右室或后壁梗死少見,多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死,當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗,可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的,外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得,無(wú)論要急診PCI還是溶栓還是保守,都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒(méi)處理,必是心源性休克或惡性心律失常而死。

陳舊性下壁心?！顱：[嚴(yán)重快速型心律失常]

有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的,不管任何心律失常,只要平靜狀態(tài)心室率很快〔160或170或、180或以上的,都應(yīng)考慮為危重的ECG,若有心悸〔明顯快速心率一般都有、胸痛、氣促等癥狀,則更嚴(yán)重,須緊急處理,控制心室率。可達(dá)龍〔胺碘酮是治快速心律失常的王牌,具有廣譜抗心律失常作用,但不要亂用,其并非非常安全。

〔一室性心動(dòng)過(guò)速

看室速前須先懂室早,懂得室早后再談室速,因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速〔持續(xù)超過(guò)30S。上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波,故診斷短陣室速,若有P波〔或與前的T波融合令其增高,應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)〔后者常不危重鑒別。有時(shí)難以鑒別,則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。

無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理,可予口服可達(dá)龍0.2Tid,主要是尋找病因〔常是冠心病治療。

持續(xù)性室速若無(wú)癥狀,可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵,若有心絞痛、腫水腫、低血壓者,應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫,直接360J電除顫。

〔二室上性心動(dòng)過(guò)速

ECG說(shuō)的"室上性"實(shí)際就是包括房性和交界性,因有時(shí)難以區(qū)分,直接稱室上性,治療一樣。室上,即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng),這里的室上速不包括竇性。因此,室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對(duì)整齊,心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能,若無(wú)法找到明顯竇性P波,基本可以診斷；若還找到房性P波,那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上,患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)阻止的房撲常常難以鑒別,但沒(méi)有關(guān)系,緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率,其他的病因治療,導(dǎo)管消融等是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別,但竇速心率很少達(dá)160以上。

〔三房顫伴快速心室率典型的房顫有形態(tài)各異的f波。

但臨床常見無(wú)明顯f波的,基線基本是平的房顫,〔下圖一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法,實(shí)際上,只要碰到心室率絕不規(guī)則的,而且各RR間期差別較大的,基本上80%以可認(rèn)為是房顫了,若找不到竇性P波,基本可以診斷房顫,不須管有沒(méi)所謂的形態(tài)各異的f波。一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫?！驳绶款澃槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則

房顫常常伴快速心室率,若>150,應(yīng)該視為危重,其危害在于：〔1房室收縮不同步,排血減少及后負(fù)荷增大,甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；〔2易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無(wú)禁忌,西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選,若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵,滿意心室率是80以下。防血栓方面無(wú)禁忌首選用華法林,但早一天遲一天用沒(méi)影響,不屬緊急處理范圍?！顲：[可迅速死亡的惡性心電圖]

〔一室顫和室撲

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí),一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況,直接就給予300J電除顫；若無(wú)條件或不懂,立即心臟按壓、搶救。

〔二尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。

〔三預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

〔1PR期間<120ms〔正常是120-200〔2QRS起始部粗鈍〔專業(yè)點(diǎn)叫delta波。符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變,更肯定。如上圖,實(shí)際上看過(guò)一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型,向下為B型。

若無(wú)癥狀,無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速,可合并房顫,一旦發(fā)作,后果可能非常嚴(yán)重,例如合并房顫,圖形很嚇人〔下圖,且除非有之前無(wú)癥狀時(shí)的ECG對(duì)比,否則可能較難診斷。像下圖,若無(wú)預(yù)激綜合征病史,非?？扑轿蚁霟o(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。★D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率〔即QRS波的頻率明顯減慢或RR間期延長(zhǎng),且有泵血不足的癥狀〔暈厥、心絞痛等,均屬危重,有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器?！惨徊B(tài)竇房結(jié)綜合征教材寫得不詳又不好,但臨床上較常見。文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞〔P細(xì)胞減少,心率減慢,嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。個(gè)人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性〔后面講有助診斷。病因大多因冠心病-右冠供血不足,或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人?！捕]性停搏"PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生",作為國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作〔《內(nèi)科學(xué)第7版》,如此含糊的"顯著"令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答："P-P>2S,心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停。"〔科內(nèi)標(biāo)準(zhǔn),不代表全國(guó)上圖極佳,因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右,此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無(wú)逸搏心律〔竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無(wú)交界逸搏,只能由心室代償,出現(xiàn)室性心率,但若心室都無(wú)沖動(dòng),那便是一條9S的直線,必死無(wú)疑。三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯1、二度II型：PP一直恒定,但部分P波后無(wú)QRS波群。2、三度〔下圖：要用雙規(guī)量,P波一直規(guī)律出現(xiàn),QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn),二者無(wú)任何關(guān)系,即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。三度和二II治療方面無(wú)爭(zhēng)辯,安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器,臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久?！菜拈L(zhǎng)R-R間期不管任何心律失常,只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期〔R-R>2S均有臨床意義,竇停而無(wú)逸搏是一種,臨床上常見的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。這里只講它。RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S,則一大格〔5小格0.2S,那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。長(zhǎng)RR者若無(wú)安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S,晚上>2S。明顯長(zhǎng)RR,一般我們的處理是：〔1查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng),發(fā)生在晚上還是白天?！?明顯的長(zhǎng)RR〔一般指3S若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。〔3積極治療原發(fā)病〔常見為瓣膜病、冠心病,或其他幾乎所有心臟病；〔4發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì),同步電復(fù)律可能不夠安全,少用；一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇〔注：要治療原發(fā)病,若致房顫的原發(fā)病不解除,就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)。〔5轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好,若轉(zhuǎn)竇失敗則要說(shuō)服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR〔>3S或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí),均要考慮安撫永久起搏器,否則后患無(wú)窮,嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡?！顴[電解質(zhì)紊亂]主要是低鉀和高鉀?；旧蠂?yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥,恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱,基底變窄,甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀〔下圖。

通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí),除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因,有腹脹乏力等表現(xiàn),若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生,如何期望他通過(guò)ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的,在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波,或QTc間期延長(zhǎng),應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn),而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。三、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖〔一ST-T改變我覺得這實(shí)際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問(wèn)題。什么叫ST段抬高/壓低,以什么為標(biāo)準(zhǔn),抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問(wèn)題。須先確的幾個(gè)問(wèn)題：〔1ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段?！?ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)?！?怎么確定等電位線〔基線,極少書籍〔包括《診斷學(xué)》提到：有多種說(shuō)法,一般以T-P段〔T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)作為等電位線,如果T-P段不易確定,可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。以J點(diǎn)〔ST段起點(diǎn)作等電位線的垂線,交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn),以該點(diǎn)作等電位線的垂線,與ST段相交,則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV〔半細(xì)小格就是"ST段壓低"；V4-V6>0.1mV〔或V1-V2上抬>0.3mV〔或V3>0.5mV則為"ST段抬高"。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過(guò)標(biāo)準(zhǔn),但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。但實(shí)際工作中,要是這樣精做細(xì)畫,則花兒都謝了,一般都是用肉眼看一下它有沒(méi)抬高/壓低。T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián),只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置,主波向下的T波正常的就是倒置的。ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜,簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō),多考慮臨床意義如下：1、冠脈供血不足或心肌缺血〔后者更嚴(yán)重：若有胸悶胸痛等史,或有冠心病病史,ST-T改變多診斷冠脈供血不足〔下圖。對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛,治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服,甚至可Q5’X3,或持續(xù)微泵,效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下,還不行心率又不慢：倍他樂(lè)克25mg舌下,可再加萬(wàn)爽力20mg。可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛〔硝酸異山梨酯、心痛定〔短效硝苯地平、倍他樂(lè)克〔美托洛爾,若上述用了多個(gè)都無(wú)效則要考慮有無(wú)急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓,速效降壓的還有克甫定〔卡托普利,若上述含服后極高的血壓不降,則要靜脈降壓了。2、超急性心梗?！蚕聢D：中老年人有癥狀,T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性,年輕人也常見T波較高的,不可能是心梗。3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變,此時(shí)未必是冠脈供血不足。4、急性心包炎：未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)〔？ST段呈凹面向上抬高,而面對(duì)心室腔〔？的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀,其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的,很怕是廣泛的超急性心梗。早期復(fù)極綜合征〔下圖：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上,有明確J波〔QRS與ST段連接處一向上的小波折。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位,相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無(wú)臨床意義,唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別,當(dāng)然啦,沒(méi)把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外〔可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置,ST明顯下移,酷似非ST段抬高型心梗。〔二早搏1、房早房早臨床意義不大,特別是偶發(fā)的〔<6次/分不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義,考慮有無(wú)抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),其本身無(wú)意義,但有時(shí)與室早〔較有臨床意義難鑒別,鑒別點(diǎn)：〔1房早常是不完全性代償間歇〔早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期,室早常為完全性〔早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期?！?房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片〔rsR或M型?！?同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。2、室早頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀?！?普通的室早偶發(fā)的無(wú)須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無(wú)明顯誘因〔如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟病應(yīng)查24小時(shí)心電圖,明顯有無(wú)短陣室速〔嚴(yán)重心律失常?！?RonT現(xiàn)象室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫,應(yīng)積極治療,包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD?！?多源性室早室早的聯(lián)結(jié)間期不固定,并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí),如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速,進(jìn)而發(fā)展成室顫,但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。〔三竇速、竇緩、竇不齊>100次/分,<60次/分,主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒(méi)什么臨床意義,多發(fā)在年輕人,若差異不明顯,可算是大致正常ECG。明顯竇緩〔<50均應(yīng)考慮有無(wú)病竇,阿托品試驗(yàn)〔阿托品1.5mgiv后計(jì)20min內(nèi)心率,可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù),若一直未達(dá)90次/分,則為陽(yáng)性,說(shuō)明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無(wú)激動(dòng),竇房結(jié)有損害,支持病竇,但陰陽(yáng)性無(wú)完全排除和確診的意義,注意前列腺增生、青光眼禁用陽(yáng)性更需考慮。

阿托品試驗(yàn)陰性又無(wú)癥狀的竇緩,多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn),非器質(zhì)病變,可口服654-2,5mgQ8h升心律?！菜姆繐浞繐渑R床較少見是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在,要不變成房顫,要不轉(zhuǎn)為竇性。除典型的房撲,其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常不易看到。臨床鑒別不出問(wèn)題不是很大,因心室率較快,患者常有心悸不適,給予可達(dá)龍微泵控制心室率,還可能轉(zhuǎn)竇?！参宸渴曳蚀?、左室肥大RV5>=2.5mv,或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv〔數(shù)值必須牢背就能診斷"左室高電壓"。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷"左室肥大"。不過(guò)臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的,基本都是有左室大的。當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí),一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等,而是診斷左室肥大伴勞損。2、右室肥大因電軸右偏少見,一右偏便要排除有無(wú)右室大,其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv〔特異性高但欠敏感可診斷"右室高電壓",若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí),即可診斷右室肥大。3、左房肥大〔1P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰,雙峰間距>一小格,即考慮；若有二窄等可致左房大病史,即可診斷"左房肥大",否則一般診斷"房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯"〔臨床意義不大?！?若PV1呈正負(fù)雙向,負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史,即可診斷"左房肥大"4、右房肥大呼吸內(nèi)科天天見,很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為"肺型P波"〔下圖,胸導(dǎo)要求更低,但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷"右房肥大",系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)我,按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問(wèn)極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了,但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感,但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖〔一房室傳導(dǎo)阻滯只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。1、一度房室傳導(dǎo)阻滯任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng),直至脫漏一個(gè)QRS波,最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。一度和二度I型沒(méi)什么臨床意義,或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn),可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧,或者看有無(wú)電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來(lái)比較爽?！捕娸S左右偏只需記"口對(duì)口,向左走","尖對(duì)尖,向右偏"即可。除了有助于診斷其他心電圖,本身沒(méi)什么臨床意義?！踩覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯束支,就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支〔細(xì)長(zhǎng)和左束支〔粗短支配右、左室,左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見,不