消渴

學習要求掌握消渴的概念、病位、病機、辨證要點、證候特征、治療原則、主要治法及各證候的主癥、治法及方藥。熟悉各證候的兼治癥及舌、脈象。了解消渴的西醫(yī)學范疇、相關檢查、鑒別診斷、轉歸預后和臨證要點。概述(一)定義消渴是由于多種原因所致陰津虧損、燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要表現(xiàn)的病證。（三多一少）目前已成為人類健康的隱形殺手，主要好發(fā)于老年人。證候特征多飲：口渴，飲水量及飲水次數增多，飲不解渴。多食：進食量超過常人,仍饑餓感明顯。多尿，或尿有甜味：排尿次數及尿量均增多，夜

尿也常增多。嚴重尿甜如蜜，諸蟻聚食。一少：消瘦或疲乏少力，患者雖進食多，仍常感疲乏體力降低，日久則形體日見消瘦。概述(二)歷史沿革《內經》詳有論述

1.首先提出病名:消渴、消癉、肺消、膈消、消中。因熱而致的消渴；消癉消中指中消肺消、膈消指上消

2.論述病因病機

《靈樞?五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?/p>

《素問?奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿?！?/p>

《靈樞?五變》：“怒則氣上逆……轉而為熱，熱則消肌膚?！?/p>

3.提出治則

（一）《素問?奇病論》：“治之以蘭，除陳氣也?！保ǘ督饏T要略》立有專篇

提出三消癥狀及治療方藥：白虎加人參湯、腎氣丸。（三）隋、唐、宋提出后期變證

《諸病源候論》“其病變多發(fā)癰疽?！?/p>

《圣濟總錄》“消渴者……久不治，變?yōu)榘b疽?！?/p>

《河間六書》“可變?yōu)槿该ず蛢日??！?/p>

《儒門事親》“夫消渴者，多系聾盲、瘡癬、痤疿之類”或“肺痿勞嗽”。（四）明代·王肯堂《證治準繩》分為三消“渴而多飲為上消(經謂膈消)，消谷善饑為中消(經謂消中)，渴而便數有膏為下消(經謂腎消)?！?五)《施今墨臨床經驗集》提出滋陰清熱應與益氣健脾相結合。其后，三消辨證即漸為臨床醫(yī)家不取。（六）當代醫(yī)家祝諶予教授主張分型辨證，提出活血化瘀治法；占仁和教授更主張分期分型辨證，提出消渴病并發(fā)癥“絡脈瘀結”學說，主張活血通絡，活血通絡治療消渴病及其繼發(fā)證，現(xiàn)已為臨床醫(yī)家普遍接受。

(三)范圍西醫(yī)的糖尿病與本病基本一致。而尿崩癥因具有多尿，煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。病因病機

(一)稟賦不足先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，陰虛體質者，是本病發(fā)病的重要內在因素?！鹅`樞．五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”

(二)飲食失節(jié)長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥；或飲食失節(jié)；致脾胃運化失職，積熱內蘊，

化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。

“膏梁之變，足生大疔”古人云：人們的飲食應含：五谷、五果、五畜、五菜。人類以五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。物質生活條件日益改善的今天，人們不能平衡地調節(jié)，合理攝取飲食，只會一味地鐘情于“膏粱厚味”，最終的結局只能是“膏粱之變，足生大疔”。這里所謂的“足生大疔”，廣義理解為高血壓、高血脂、高血糖高血粘度、高尿酸、超體重、脂肪肝、血管硬化等疾病。

現(xiàn)代研究證實，飲食營養(yǎng)與糖尿病發(fā)病密切相關①肥胖或體重指數(BMl)＞30是NIDDM（非胰島素依賴性糖尿病）的獨立危險因素,且上半身肥胖者DM的發(fā)病率是正常對照組的8倍；體重指數(BMl)=患者體重(千克)÷身高(米)m2BMl適宜范圍：18.5-23.9；偏瘦：<18；超重24.0-27.9；肥胖≥28；男性腰圍≥85厘米，女性腰圍≥80厘米為腰部肥胖標準②高糖高脂高蛋白飲食，導致營養(yǎng)過剩，誘發(fā)代謝綜合征（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥），而被戲稱為現(xiàn)代文明??；③痰濕是導致胰島素抵抗加重的實證致病因素。(三)情志失調五志過極，氣機郁結。郁久化火，火熱內燔，消灼肺胃腎之陰津而成消渴。《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”

現(xiàn)代臨床研究表明心理情緒因素影響糖尿病的發(fā)?。孩偬悄虿』颊咭钟舫潭扰c空腹血糖水平顯著相關（中國臨床心理學雜志2000.8.1）；②高特質焦慮患者糖化血紅蛋白濃度明顯升高（中國行為醫(yī)學科學2000.9.4）；③A型行為、容易激動與糖尿病相關（中國行為醫(yī)學科學2002.11.3）；(四)勞欲過度房室不節(jié)，勞欲過度，終至腎精虧損，虛火內生，或致固攝無權，而發(fā)消渴。稟賦不足精虧液竭

陰津肺肥甘厚味積熱內蘊虧損消

胃渴情志失調郁久化火燥熱腎勞倦過度腎精虧損偏勝

消渴病的病機特點是以陰津虧損為本，燥熱偏勝為標，兩者互為因果。陰愈虛而燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰津愈虛。病理因素：虛火、濁瘀。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。

病機特點

燥熱所傷津液直趨下行多尿，尿甜肺

上消肺不布津臟腑失潤口渴多飲燥熱所傷灼傷津液口渴多飲胃

胃火熾盛消腐水谷多食善饑中消脾不散精水谷精微下泄尿甜肌膚失養(yǎng)形體消瘦

腎陰虧損上炎心肺煩渴多飲腎中灼脾胃多食善饑下虛火內生固攝失權多尿消精微下注尿甜肺、胃、腎三臟之間常相互影響，同時為病

病機演變陰虛燥熱,久病失治，常見變證百出肺燥陰傷,肺失滋潤,癆蟲乘襲腎陰虧虛,水不涵木精血不能上承燥熱內結,營陰絡瘀陰虛燥熱,煉液成痰陰虛及陽,脾腎衰敗陰津耗損,陰不斂陽肺癆瘡癤、癰疽蘊毒成膿中風、胸痹阻絡蒙竅水腫水液泛溢陰虛陽浮、陰竭陽亡白內障、雀盲、耳聾厥脫診斷

1．三多一少主癥為依據：多尿——表現(xiàn)為排尿次數增多(20次/d)，尿量增

加(3000~10000ml/d)，夜尿增多。多飲——喝水量及次數明顯增多。多食——易饑，食量超出常人，常感疲乏無力。消瘦——日久，甚至早期。

2．并發(fā)癥為重要線索：☆部分患者初起可“三多”癥狀不顯著，常以胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰、水腫、關格、肺癆為首發(fā)癥狀；

☆嚴重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。

☆消渴病的家族史可供參考。

3、相關檢查：空腹血糖、餐后2小時血糖、尿糖、糖耐量試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白等。

1999年WHO標準：具有下列情況之一者既可確診為糖尿病。①糖尿病癥狀＋1次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L（126mg/ml）;②糖尿病癥狀＋任何時候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量試驗）≥11.1mmol/L；③無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0mmol/L+OGTT2h≥11.1mmol/L(或任何時候血糖≥11.1mmol/L)外，還需要一次FPG≥7.0mmol/L或OGTT2h≥11.1mmol/L。脫疽（糖尿病足）（糖尿病視網膜病變）

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。是由于胰島β細胞功能衰竭或破壞或胰島素抵抗，導致胰島素分泌相對或絕對不足而致代謝紊亂的一系列癥狀。糖尿病長期存在的高血糖，導致各種組織、器官損傷，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害及功能障礙。

2007年統(tǒng)計我國糖尿病發(fā)病率是9.7%，糖尿病患者人數達9240萬，而糖尿病后備軍1.482

億。成為世界糖尿病“第一大國”，形式嚴峻，不容樂觀，成為危害人類健康的一慢性疾病

。鑒別診斷

1．口渴癥指口渴飲水的一個臨床表現(xiàn)。可見多種疾病過程中，各有相應病證的臨床表現(xiàn)。不伴見多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特點。

2．癭病多食、易饑、消瘦，類似消渴病的中消。但癭病以頸部生長腫物、眼突、心慌為特點，無尿甜、多尿、多飲等，可資鑒別。甲亢突眼、消瘦辨證要點1．辨部位肺燥為主，多飲癥狀較突出——上消；胃熱為主，多食癥狀較突出——中消；腎虛為主，多尿癥狀較突出——下消。津傷燥熱——肺胃；陰精虧虛——腎；氣陰兩虛——脾腎不足；陰陽兩虛——脾腎衰憊。2．辨標本本病以陰虛為本，燥熱為標。初起以燥熱為主陰虛與燥熱互見陰虛或氣陰兩虛為主陰陽俱虛。3．辨本病與并發(fā)癥一般先見本病若干年后出現(xiàn)并發(fā)癥，但也有本病不明顯而先出現(xiàn)并發(fā)癥

治療原則基本原則：

針對具體病情，配合使用潤肺、養(yǎng)胃、健脾、

滋腎及益氣、溫陽等法

《醫(yī)學心悟.三消》說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺?！鼻鍩釢櫾铮B(yǎng)陰生津基礎治療(1)控制飲食。(2)運動。(3)忌辛熱溫燥之品。(4)保持心情愉快。(5)戒煙酒、濃茶、咖啡。(6)起居有規(guī)律。

分證論治

一、肺胃燥熱1．辨證依據(1)主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，消谷善饑，身體漸瘦(2)兼癥：大便秘結，四肢乏力，皮膚干燥(3)舌象：舌質紅而干，苔薄黃或苔少(4)脈象：脈滑數或弦細或細數2.辨證分析：燥熱內生，肺胃津傷——煩渴多飲，口干舌燥胃火熾盛——消谷善饑

肺失治節(jié)，腎關不固——尿頻量多水谷精微，輸布失常，直趨下行，機體失養(yǎng)——身體漸瘦，尿甜津傷腸躁——大便秘結躁熱偏盛，灼傷津液——舌紅、苔黃、脈滑數津傷為主——舌質紅而干、苔少、脈弦細或細數肺胃燥熱3．治法清熱生津止渴4．方藥白虎加人參湯合消渴方

石膏——甘寒，清肺胃之煩熱知母——苦寒，泄肺胃之燥熱燥熱為重人參、甘草、梗米——益氣生津護胃

天花粉、生地、蜂蜜——養(yǎng)陰增液生津黃連——清熱瀉火津傷為甚

肺胃燥熱肺胃燥熱5．臨床應用(1)可參考應用消渴方（上消），玉女煎（中消）

消渴方：天花粉、黃連、生地黃、藕汁

玉女煎:生石膏、知母、生地、麥冬、川牛膝(2)燥熱內炎，口舌生瘡，大便干結，可加黃連、大黃(3)津傷耗竭，煩渴不止，小便頻數，可加生地黃、二冬肺胃燥熱臨床辨識：

臨床統(tǒng)計證實，該型主要見于糖尿病早期，病程<5年，年齡常<50歲，合并癥最少，血胰島素水平正?；蛟龈?，血糖增高顯著。二、氣陰兩虛

1．辯證依據(1)主癥：口干欲飲，能食易饑，尿頻量多，神疲乏力(2)兼證：面色不華，或口干而不欲飲，或頭暈多夢，手足心熱，或納差腹脹，大便溏薄，或腰膝酸軟，肢體麻木，或自汗盜汗(3)舌象：舌紅或淡紅，苔白或薄黃(4)脈象：脈沉細無力。氣陰兩虛2.辯證分析：久病陰傷及氣，致氣陰兩傷，內熱漸減。陰精虧損，肺脾腎三臟元氣不足——三多,神疲乏力

；脾氣虛，津不能化——口干不欲飲、倦怠、氣短。（以氣虛為主）；脾氣虛弱，生化不足——面色不華，納差腹脹，大便溏??；氣陰兩虛，衛(wèi)外不固——自汗盜汗；

氣陰兩虛3.治法：益氣養(yǎng)陰，潤燥生津4.方藥：生脈散合玉液湯

人參、黃芪、山藥——補肺益氣葛根、天花粉、麥冬——養(yǎng)陰生津知母——清胃熱，滋腎水五味子——封固腎關，補肺氣，澀精氣雞內金——養(yǎng)護胃氣

氣陰兩虛5.臨床應用：消渴病程中，若出現(xiàn)氣虛，只唯補陰養(yǎng)津，終歸津不得氣化，故須補氣，方能氣津兩生。但益氣之力畢竟不夠，常需合用補中益氣湯或參苓白術散加減。氣陰兩虛臨床辨識：氣陰兩虛型病程較長，病情復雜，血胰島素分泌延緩，儲備不足，合并癥相對較多。統(tǒng)計表明，肺胃燥熱與氣陰兩虛可占糖尿病的80%，且肺胃燥熱型的血糖得到控制后，熱盛癥候很快改善，轉為氣陰兩虛。因此，該型幾乎貫穿糖尿病的全過程。三、腎陰虧虛

1．辨證依據(1)主癥：尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜,口干欲飲，形體消瘦(2)兼證：五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，遺精失眠盜汗，口干唇燥，皮膚干燥瘙癢(3)舌象：舌紅，舌體瘦而干，苔少或薄白(4)脈象：脈細或細數。腎陰虧虛2.辨證分析：腎精虧損，固攝失權，水谷精微下注——尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜；陰精虧損，肌膚失養(yǎng)——形體消瘦，皮膚干燥瘙癢；陰精不足——頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力；陰虛內熱，相火妄動——五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗；陰虛或內熱——舌紅，脈細或細數。腎陰虧虛3.治法：滋補肝腎，益精養(yǎng)血4.方藥：六味地黃丸

三補三泄，補而不留邪，泄而不傷正，消渴病之陰精虧損可長期服用；腎陰虧虛5．臨床應用陰虛火旺，五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗者，加知母、黃柏，龜板、地骨皮；尿多混濁，加益智仁、桑螵蛸、五味子，縮泉固腎；四、陰陽兩虛1．辨證依據(1)主癥：多飲多尿，尿液混濁如膏，甚則飲一溲一；畏寒，四肢欠溫，面容黧黑，耳輪干枯；(2)兼癥：乏力自汗，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽萎或月經不調；(3)舌象：舌淡苔白而干(4)脈象：脈沉細無力陰陽兩虛2.辨證分析：

命門火衰，固攝失權——多尿，混如脂膏，甚則飲一溲一；陽虛內寒——畏寒，四肢欠溫，面容黧黑；腎陽虛衰衛(wèi)氣失固——自汗脾失溫煦——五更泄瀉水失溫化——水腫尿少真陰衰竭，外竅失養(yǎng)——耳輪干枯。陰陽兩虛3．治法:

滋陰溫陽益腎4．方藥:

金匱腎氣丸．六味地黃丸：滋陰補腎；附子、肉桂：補益腎陽，以陰陽雙補。陰陽兩虛5．臨床應用(1)兼五更泄瀉者，合四神丸

(補骨脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻)

(2)早泄著，酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子；(3)陰陽氣血俱虛者，選用鹿茸丸加減。臨床辨識：該型多見于糖尿病后期，病程最長，合并癥最多，血清胰島素嚴重不足，分泌功能受損五、瘀血阻滯1．辨證依據(1)主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗；(2)兼癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯，唇紫不華；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔；(4)脈象：脈弦或沉澀或結代。瘀血阻滯2.辨證分析

消渴津傷氣耗，陰陽不足，導致血脈不充，血行不暢，而成瘀血。瘀血既成，又可傷陰耗氣損陽，導致臟腑氣機失調。瘀血阻滯3．治法活血化瘀4．方藥血府逐瘀湯桃仁、紅花、赤芍、川芎，當歸、熟地——活血化瘀，祛瘀生新枳殼、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行氣寬胸牛膝——入血分，引血下行瘀血阻滯

瘀血阻滯之證在消渴中很少單獨出現(xiàn)，常并見于肺胃燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛證型之中，需結合前述各方，視證型輕重而化裁合用。瘀血阻滯研究進展：研究顯示，2型糖尿病患者伴血瘀證與無血瘀證的比例為1.93:1，血液粘度升高比率達90%，廣泛存在微循環(huán)障礙。血瘀證明顯加重胰島素抵抗?？梢哉f，血脈瘀滯也是消渴的一個基本病理，故常需要加用一些活血化瘀藥：丹參、蒲黃、三七、郁金、桃仁、紅花等。瘀血阻滯臨床報道：1.活血化瘀、通腑瀉濁法的中藥降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能顯著降低2型糖尿病患者的胰島素抵抗指數，中醫(yī)癥候改善率達84.3%。2.加味桃核承氣湯治療188例，總有效率達80%3.血栓通注射液，改善癥狀，減少胰島素用量[并發(fā)癥的治療]

證候表現(xiàn)尚多屬于本虛標實。本虛有：氣陰兩虛、心血虧虛、陰陽兩虛；標實有：瘀血阻絡、痰濁不化、水濕泛濫、熱毒壅積等。宜標本兼顧，在上述證候辨治的基礎上，根據并發(fā)癥的不同特點予以治療并發(fā)癥的治療1．白內障、雀盲、耳聾：主要病機為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎，益精補血，方用杞菊地黃丸、石斛夜光丸加減；2．瘡毒癰疽：治以清熱解毒、消散癰腫，方用五味消毒飲；3．肺癆、水腫、中風、胸痹心痛：見有關章節(jié)論治。

并發(fā)癥的治療4.

脫疽（糖尿病足）：陰傷氣耗、陰寒下注，經脈阻滯所致。治療宜在益氣養(yǎng)陰的基礎上，加用溫經散寒、破血通絡之品。如陽和湯，麻黃、附子、細辛、路路通、地龍、穿山甲等。急性期也可見熱毒壅盛，可用仙方活命飲，四秒勇安湯。還可配合外用藥，如金黃膏，玉露膏、生肌玉紅膏。并發(fā)癥的治療5.肢體麻木（末梢神經炎）：氣陰兩虛，精血虧耗，肢體經脈失養(yǎng)。在基礎治療之上，要注意養(yǎng)血活血，疏通經絡，常用四物湯，雞血藤、絡石藤、威靈仙、穿山甲、白芥子等。預防與調攝

1.注意生活調攝

本病除藥物治療外，注意生活調攝具有十分重要的意義。尤其是節(jié)制飲食，具有基礎治療的重要作用。在保證機體合理