武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王震華神經(jīng)系統(tǒng)疾病DE診斷步驟及原那么診斷步驟1、收集資料：病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查2、定位診斷3、定性診斷收集資料---病史采集

病史采集的重要性從病史中可以獲得至少80%～90%提示病變性質(zhì)和損害部位所需要的線索；從病史中可以了解疾病是功能性還是器質(zhì)性、病變的部位及范圍、病變的性質(zhì)、病變發(fā)生的原因等；病史甚至可以成為診斷的主要依據(jù)〔如癲癇、三叉神經(jīng)痛等，其病變性質(zhì)只能從病史中說(shuō)明〕。收集資料---病史采集

病史采集的要求凡與診斷有關(guān)的必須詳盡可靠，凡無(wú)關(guān)的切忌雜亂繁瑣；側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，但不應(yīng)忽略其他系統(tǒng)的病癥；醫(yī)生所提的問(wèn)題必須有針對(duì)性。收集資料---病史采集病史詢(xún)問(wèn)的原那么根據(jù)患者就診時(shí)的舉手投足、面部表情或在表達(dá)病史過(guò)程中的言語(yǔ)動(dòng)作提出問(wèn)題；根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的病癥如頭痛、癱瘓、麻木等提出問(wèn)題；根據(jù)患者病史中提供的某些要點(diǎn)提出假設(shè)干問(wèn)題請(qǐng)其詳細(xì)描述；醫(yī)生根據(jù)在初步檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的某些外表現(xiàn)象，再提出問(wèn)題請(qǐng)其詳細(xì)答復(fù)。收集資料---病史采集病史采集的主要內(nèi)容一般資料：姓名、性別、年齡職業(yè)、左右利手；主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的病癥或體征，也就是本次就診最主要的原因；現(xiàn)病史：是主訴的注釋和延伸，是病史中最重要的局部；既往史：包括生長(zhǎng)及發(fā)育史、過(guò)去病史；個(gè)人史：包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)與工作環(huán)境、習(xí)慣與嗜好、月經(jīng)史、家族史。收集資料---病史采集現(xiàn)病史采集的兩大重點(diǎn)一、需要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題1.初發(fā)病癥的發(fā)生時(shí)間〔疾病病癥的起始時(shí)間〕；2.病癥的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度；3.發(fā)病的方式：突然起病、急性起病、緩慢起病、發(fā)作性或周期性起??；4.病癥的部位和范圍；5.病癥發(fā)生的順序；6.伴發(fā)的病癥；7.患者想到的可能原因或誘因；8.病癥加重和減輕的因素；9.既往的藥物治療及其效果；10.病程經(jīng)過(guò)：注意有無(wú)惡化、停滯、改善、緩解復(fù)發(fā)和周期性發(fā)作等。二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)病癥：頭痛、疼痛、眩暈、癡呆、麻木、癱瘓、視力障礙、肌肉萎縮、不自主運(yùn)動(dòng)、抽搐、震顫、感覺(jué)異常、睡眠障礙、內(nèi)臟障礙、括約肌障礙。收集資料---病史采集過(guò)去病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)1.高血壓：如有，血壓有多高，從何時(shí)發(fā)??？用藥情況等；2.糖尿?。喝缬校怯卸喔?，從何時(shí)發(fā)?。坑盟幥闆r等；3.感染：曾否患過(guò)流行病、傳染病和地方病；有無(wú)慢性感染性疾?。?.心血管疾?。河袩o(wú)如房顫、周?chē)芩ㄈ龋?.腫瘤：有無(wú)惡性腫瘤病史及正在發(fā)生的性質(zhì)未明的可疑腫瘤；6.中毒：有無(wú)重金屬、有機(jī)苯、有機(jī)磷等接觸或中毒病史；7.過(guò)敏：有無(wú)蕁麻疹、藥疹、支氣管哮喘及其他過(guò)敏史；8.外傷：有無(wú)頭部或脊椎外傷，有無(wú)外傷后骨折、昏迷、抽搐和癱瘓，有無(wú)殘留病癥；9.癲癇：有無(wú)癲癇發(fā)作史，如有，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其發(fā)作頻率等。收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生的根本功，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最根本和最重要的診斷方法。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的核心要求是檢查者必須應(yīng)用熟練、精到的根本功來(lái)獲取正確的能反映病人本來(lái)現(xiàn)象的結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的具體要求是：1.要全面檢查，無(wú)一遺漏；〔遺漏的體征可能是肯定或否認(rèn)某一疾病的關(guān)鍵〕2.要重點(diǎn)檢查；〔起主要作用者務(wù)必反復(fù)推敲查明查準(zhǔn)〕3.確認(rèn)體征；〔必須明確，不要模棱兩可，似有似無(wú)〕4.要了解體征的臨床意義并加以評(píng)價(jià)；〔分清關(guān)鍵體征非關(guān)鍵體征〕5.要很好地運(yùn)用常規(guī)檢查原那么；〔由常規(guī)到特殊、都為診斷需要〕6.要耐心細(xì)致地取得患者的信任和配合。收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的查體順序1.精神狀態(tài)：意識(shí)、言語(yǔ)、智能〔理解力、判斷力、記憶力、定向力、計(jì)算力〕、情感；2.腦神經(jīng)3.運(yùn)動(dòng)：肌體積、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、步態(tài)；4.感覺(jué)：淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)；5.反射：深反射、淺反射、病理反射；6.腦膜刺激征；7.植物神經(jīng)收集資料---神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查定位診斷定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和病理知識(shí)，對(duì)疾病損害的部位作出診斷。1.不同部位的損害有其自身的特點(diǎn)〔依據(jù)資料收集就能作出臨床的定位診斷〕；2.臨床的定位不能與神經(jīng)影像檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)心理檢查和病理解剖的定位等同〔許多病理?yè)p害可能不出現(xiàn)或少有臨床病癥和體征；病理?yè)p害可能出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)〕；3.臨床的定位診斷是相對(duì)的，對(duì)病人的追蹤觀察和評(píng)估是必要的，但無(wú)視臨床檢查、盲目地濫用輔助檢查也是錯(cuò)誤的。定位診斷準(zhǔn)那么1.確定病變損害水平(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)；2.明確病變空間分布〔局灶性、多灶性、彌漫性、系統(tǒng)性〕；3.遵循一元論的原那么〔用一個(gè)局限性病變解釋全部的病癥、體征〕；4.重視病人的首發(fā)病癥〔可能提示病變的主要部位〕。定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶；2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病之初或進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的某些體征往往不能真正代表病灶的所在；3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常；4.有些病人無(wú)既往史、也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征、但CT/MRI檢查卻意外發(fā)現(xiàn)確切的腦部病灶。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)1.肌肉病變:①肌肉是運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器，也是病變?cè)诩∪饣蛏窠?jīng)肌肉的聯(lián)結(jié)點(diǎn)；②常見(jiàn)病癥和體征有無(wú)力、萎縮、觸痛或假性肥大等，可有肌強(qiáng)直，但常無(wú)感覺(jué)障礙、腱反射改變不明顯，除肌無(wú)力外也可無(wú)任何其他體征。2.周?chē)窠?jīng)病變：①周?chē)窠?jīng)多為混合神經(jīng)，受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病癥，腱反射減弱或消失；②由于不同部位的周?chē)窠?jīng)所含的神經(jīng)纖維的比例不等，受損的部位和嚴(yán)重程度不同，出現(xiàn)的病癥和體征也不盡相同〔有的以運(yùn)動(dòng)病癥為主、有的以感覺(jué)病癥為主、有的那么有四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙〕。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)3.脊髓病變：①橫貫性損害〔受損部位以下的雙側(cè)癱瘓，呈完全的或不完全的四肢癱或截癱，傳導(dǎo)性感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能障礙〕；②單側(cè)損害〔出現(xiàn)Brown—Sequard綜合征〕；③系統(tǒng)性損害〔可僅有錐體束病癥、前角及錐體束病癥、或錐體束及后角病癥，可僅有節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙〕。4.腦干病變：①一側(cè)腦干損害〔常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損的病癥，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或感覺(jué)障礙，病變對(duì)側(cè)的肢體癱瘓或感覺(jué)障礙。即交叉性運(yùn)動(dòng)—感覺(jué)障礙〕；②雙側(cè)腦干損害〔雙側(cè)的腦神經(jīng)、錐體束和感覺(jué)傳導(dǎo)束受損的病癥〕。定位診斷——不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)5.小腦病變：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力障礙〔半球病變引起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)〕6.大腦半球病變：彌漫性損害〔意識(shí)障礙、精神病癥、驚厥、肢體癱瘓和感覺(jué)障礙〕；一側(cè)大腦半球病變〔病灶對(duì)側(cè)的中樞性面癱、舌癱、偏癱和偏身感覺(jué)障礙〕；額葉病變〔強(qiáng)握反射、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失寫(xiě)、精神病癥和癲癇發(fā)作等〕；頂葉病變〔中樞性感覺(jué)障礙、失讀、失用等〕；顳葉病變〔象限偏盲、感覺(jué)性失語(yǔ)和鉤回發(fā)作等〕；枕葉病變〔視野缺損、有視覺(jué)先兆的癲癇發(fā)作等〕；基底節(jié)病變〔肌張力改變、運(yùn)動(dòng)異常、震顫等〕。定位診斷——病變空間分布1.局灶性：是中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)某一局限部位病變；2.多灶性：是神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)或兩個(gè)以上部位病變，可為對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性分布；3.彌漫性：是兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、彌散地侵犯腦或周?chē)窠?jīng)的病變；4.系統(tǒng)性：是選擇性地?fù)p害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束的病變。定性診斷定性診斷就是確定疾病的病因；不同類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律，根據(jù)病人主要病癥體征的開(kāi)展變化，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查，通?？蓪?duì)疾病性質(zhì)做出正確判斷；對(duì)于發(fā)病不典型、病因不明確的疑難重癥病例，暫時(shí)不能作出明確的定性診斷者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集證據(jù)，追蹤觀察。定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題1.要高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程〔起病狀態(tài)、疾病進(jìn)展速度等〕；2.患者的根底疾病也有助于疾病的定性診斷；3.定位診斷與定性診斷并非截然分開(kāi)，常是密不可分地貫穿于疾病診斷全過(guò)程中。定性診斷—神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類(lèi)1.血管性疾病2.感染性疾病3.脫髓鞘疾病4.神經(jīng)變性性疾病5.其他病因：外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙、中毒及環(huán)境相關(guān)疾病、產(chǎn)傷及發(fā)育異常、系統(tǒng)疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害等。診斷原那么1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是科學(xué)的認(rèn)識(shí)過(guò)程，必須遵循嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度，養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病人，用