肺結(jié)核

流行病學(xué)全球疫情

全球有1/3人口受結(jié)核菌感染（約20億）

2014年新發(fā)病例960萬(wàn)人

2015年有180萬(wàn)人死于結(jié)核病,40萬(wàn)合并艾滋

MDR-TB48萬(wàn)（26%治療）資金缺口20億我國(guó)疫情2014年93萬(wàn)，印度，印度尼西亞新發(fā)耐藥7萬(wàn)，成功率85%十三五計(jì)劃：耐藥、傳染源管理、健康教育醫(yī)務(wù)人員潛伏感染：高收入10倍低收入6倍患?。焊呤杖?.7倍中低收入2.1倍結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性菌群：人感染90%為結(jié)核分枝桿菌多形性：細(xì)長(zhǎng)、彎曲兩端鈍圓，桿菌、球菌、顆粒和濾過(guò)相抗酸性：著色抗酸性，抵抗酒精脫色生長(zhǎng)緩慢、抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜傳播

傳染源：肺結(jié)核患者傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚黏膜.飛沫是最重要的傳播途徑易感人群:機(jī)體自然免疫力低下和獲得性免疫力低下人群影響傳染性因素：通風(fēng)、接觸密切程度、時(shí)間結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展易感人群吸煙長(zhǎng)期疲勞生活無(wú)規(guī)律營(yíng)養(yǎng)不良患有其他疾?。篐IV,矽肺等長(zhǎng)期使用激素，機(jī)體免疫功能受抑制精神抑郁狀態(tài)，免疫平衡失調(diào)接觸結(jié)核者無(wú)防護(hù)免疫力低下人群，>65歲老人

原發(fā)感染結(jié)核性免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：科赫現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核：內(nèi)源性復(fù)發(fā)及外源性再感染

科赫現(xiàn)象：給豚鼠接種未感染結(jié)核桿菌，10-14日局部潰爛繼而全身感染死亡；小量結(jié)核菌經(jīng)過(guò)3-6周后，再次接種，2-3天后出現(xiàn)局部炎癥、或形成潰瘍，但很快愈合直至痊愈。機(jī)體對(duì)初感染與再感染表現(xiàn)不同表現(xiàn)

病理變化基本病理變化1.炎癥滲出2.增生3.干酪樣壞死炎癥滲出

增生結(jié)核性肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié)中央部為干酪樣壞死，周?chē)史派錉钆帕械念?lèi)上皮細(xì)胞和一些langhans巨細(xì)胞，外圍有纖維母細(xì)胞及一些淋巴細(xì)胞病理變化轉(zhuǎn)歸纖維化鈣化空洞液化臨床表現(xiàn)

癥狀

⑴全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、盜汗、乏力及體重減輕⑵呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血，胸痛，呼吸困難體征

多不明顯。可有病變部位呼吸音減弱，管狀呼吸音及濕羅音胸腔積液可有呼吸音消失，叩診實(shí)音診斷病史：癥狀及體征結(jié)核中毒癥狀接觸史高危人群：如小兒及70歲以上老人，糖尿病病人

影像檢查的作用X線(xiàn)檢查做為普查手段CT提高分辨率早期病變確定診斷、明確類(lèi)型、幫助臨床分期，觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效

影像學(xué)病變特點(diǎn)：多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)痰結(jié)核分支桿菌檢測(cè)痰菌的檢測(cè)：診斷金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的收集：多次方法：直接涂片法、浮游集菌法

Alert3D培養(yǎng)法、噬菌體生物擴(kuò)增法藥敏試驗(yàn)鑒定方法：Gene-probe法病理學(xué)檢測(cè)：結(jié)核肉芽腫超聲探測(cè)、穿刺活檢、纖支鏡、肺泡灌洗液免疫學(xué)診斷新技術(shù)（QFT）：血清學(xué)T-SPOT、ELISPOT、IGRAs結(jié)核菌素試驗(yàn)（5TU)

—：硬結(jié)≤4mm;+:5—9mm；陽(yáng)性：++:10—19mm；強(qiáng)陽(yáng)性：+++：≥20mm或<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴結(jié)炎，對(duì)嬰幼兒意義大診斷程序1.可疑患者的篩查2.確定是否存在肺結(jié)核3.判斷結(jié)核是否具有活動(dòng)性及是否具有傳染性4.是否排菌及耐藥5.確定初復(fù)治結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1999年結(jié)核病分類(lèi)1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核（2001）

肺結(jié)核記錄方式繼發(fā)型肺結(jié)核，右上，集（+），初治鑒別診斷肺炎肺部非細(xì)菌性（支原體、病毒、過(guò)敏）常顯示斑片影與早期浸潤(rùn)性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似肺結(jié)核肺癌

中心型在肺門(mén)處有結(jié)節(jié)影或有肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與肺門(mén)淋巴結(jié)核鑒別周?chē)团c結(jié)核球鑒別：圓形，類(lèi)圓形陰影，邊緣清楚，部分邊緣可呈分葉狀、毛刺征，胸膜凹陷征也不少見(jiàn)。衛(wèi)星灶較多見(jiàn)結(jié)核球支氣管擴(kuò)張咯血，但x線(xiàn)一般僅見(jiàn)紋理粗亂或卷發(fā)影，肺結(jié)核多為多發(fā)陰影耐多藥結(jié)核肺膿腫空洞常需與肺膿腫鑒別COPD慢性咳嗽、咳痰、季節(jié)性發(fā)病、肺功能有改變縱膈及肺門(mén)病變畸胎瘤、塵肺、淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫等其他肺含鐵血黃素沉著癥敗血癥、傷寒、寄生蟲(chóng)病肺泡蛋白沉著病結(jié)核病的化學(xué)治療治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合作用：殺菌作用防止耐藥菌的產(chǎn)生滅菌化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制對(duì)不同代謝狀態(tài)及不同部位結(jié)核菌群作用A：快速繁殖B：半靜止C：半靜止，間歇性繁殖D：休眠菌化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性間歇化學(xué)治療頓服常用抗結(jié)核藥物及不良發(fā)應(yīng)異煙肼活化后的異煙肼作用于細(xì)胞壁枝菌酸合成途徑中的酶系,一線(xiàn)藥物早期殺菌力最強(qiáng)，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外均有作用，可以透過(guò)血腦屏障。不良發(fā)應(yīng)：末梢神經(jīng)炎利福平利福平作用于結(jié)核桿菌DNA依賴(lài)的RNA聚合酶β亞基（rpoβ),其作用機(jī)理是阻斷DNA轉(zhuǎn)錄的起始。對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外均有作用不良反應(yīng)：肝損害乙胺丁醇乙胺丁醇通過(guò)抑制阿糖轉(zhuǎn)移酶來(lái)阻斷阿聚糖的合成，細(xì)菌無(wú)法生成完整的細(xì)胞壁。抑菌藥不良反應(yīng)：視神經(jīng)炎吡嗪酰胺吡嗪酰胺在分枝桿菌吡嗪酰胺酶的作用下，將吡嗪酰胺轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而具有殺菌作用巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境不良發(fā)應(yīng)：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)炎、肝損害鏈霉素與分枝桿菌核糖體相結(jié)合,抑制mRNA的翻譯,以抑制蛋白質(zhì)的合成,達(dá)到抑殺菌的效果細(xì)胞內(nèi)外堿性環(huán)境中結(jié)核桿菌不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性少用

化學(xué)治療方案初治涂陽(yáng)：每日方案及間歇方案短化方案6個(gè)月2HREZ/4HE.2H3R3E3/4H3R3復(fù)治原則：藥敏試驗(yàn)?zāi)投嗨幹委煟簩?duì)2種以上藥物至少包括異煙肼、利福平耐藥MDR/XDR20個(gè)月或更長(zhǎng)耐藥性