第一章貧血概述

定義：貧血是指成年男性Hb〈120g/L,成年女性（非妊娠）Hb<110g/L,孕

婦Hb<100g/Lo

【分類(lèi)】

、按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi)

類(lèi)型MCV(fl)MCHMCHC疾病

大細(xì)胞性貧血>100>3232—35巨幼細(xì)胞貧血

正常細(xì)胞性貧80-10026-3231-35再生障礙性貧血；急性失血性貧

血血

小細(xì)胞性貧血<80<2631?35慢性病貧血

小細(xì)胞低色素<80<26<30缺鐵性貧血；鐵粒幼細(xì)胞性貧

性貧血血；海洋性貧血

二、按貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類(lèi)

（一）紅細(xì)胞生成削減性貧血

1.再生障礙性貧血。

2.葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血。

3.缺鐵和鐵利用障礙性貧血這是臨床上最常見(jiàn)的貧血。

（二）紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血。

（三）失血性貧血。

其次章缺鐵性貧血

【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵（占體

內(nèi)鐵67%）、肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15%）、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3?4mg）、乳鐵蛋白、

酶和輔因子結(jié)合的鐵；其二為貯存鐵（男性1OOOmg,女性300?400mg）,包括鐵

蛋白和含鐵血黃素；鐵總量在正常成年男性約50?55mg/kg.女性35?40mg/

kgo正常人每天造血約需20?25mg鐵，主要來(lái)自蒼老破壞的紅細(xì)胞。

正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵1?1.5mg,孕、乳婦2?4mg。動(dòng)

物食品鐵汲取率高（可達(dá)20%）,植物食品鐵汲取率低（1%?7%）。鐵汲取部位

主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)（三價(jià)、二價(jià)鐵）、胃腸功能（酸堿度

等）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物（如維生素C）均會(huì)影響鐵汲取。

汲取入血的二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組

織或通過(guò)幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分別并還原成

二價(jià)鐵，參加形成血紅蛋白。

Fe?,汲取一Fe?+轉(zhuǎn)運(yùn)一Fe”利用

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、病因

（一）需鐵量增加而鐵攝入不足多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期

婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過(guò)多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補(bǔ)

充高鐵食物，易造成IDA。

（二）鐵汲取障礙常見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進(jìn)入

空腸，繞過(guò)鐵的主要汲取部位（十二指腸），使鐵汲取削減。

（三）鐵丟失過(guò)多如慢性胃腸道失血（包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂

孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、食管或胃底靜脈曲張裂開(kāi)等）、

月經(jīng)過(guò)多（如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾?。?/p>

二、發(fā)病機(jī)制

（一）缺鐵對(duì)鐵代謝的影響當(dāng)體內(nèi)貯鐵削減到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)的鐵時(shí)，

鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異樣：貯鐵指標(biāo)（鐵蛋白、含鐵血黃素）I、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白

飽和度I、總鐵結(jié)合力t、組織缺鐵、紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)于紅

系造血細(xì)胞膜表面，當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液成為血

清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）o

（二）缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原嚇

咻不能與鐵結(jié)合成為血紅素。以游離原嚇咻（FEP）的形式積累在紅細(xì)胞內(nèi)。

（三）缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依靠酶的

活性降低。進(jìn)而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和

智力；缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織養(yǎng)分障礙。

【臨床表現(xiàn)】

一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。

二、貧血表現(xiàn)。

三、組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異樣，如煩躁、易怒、留意力不集中、異食

癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌

炎、舌乳頭萎縮、口角破裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；

指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀

甲）。

【試驗(yàn)室檢查】

一、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl,平

均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）小于27pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于

32%。血片中可見(jiàn)紅細(xì)胞體積小、中心淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或

輕度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正常或減低。

二、骨髓象紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、

胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的''核老漿幼"現(xiàn)

象。

三、鐵代謝血清鐵I，總鐵結(jié)合力3轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度I。血清鐵蛋白

Io骨髓涂片用亞鐵氧化鉀（普魯士藍(lán)反應(yīng)）染色后，在骨髓小粒中無(wú)深藍(lán)色的

含鐵血黃素顆粒；在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵削減或消逝，鐵粒幼細(xì)胞少于15%。

四、紅細(xì)胞內(nèi)嚇咻to

【診斷與鑒別診斷】

鑒別診斷應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別：

（一）鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明緣由導(dǎo)致的紅細(xì)胞鐵利用障礙性貧

血。表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度1、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒

f、鐵粒幼細(xì)胞t,并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度f(wàn),總鐵結(jié)合

力不低。

（二）海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見(jiàn)多量靶形紅細(xì)胞。血

清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。

（三）慢性病性貧慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異樣性貧血。貧

血為小細(xì)胞性。貯鐵（血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素）增多。血清鐵I、血

清鐵飽和度I、總鐵結(jié)合力Io

（四）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥系常染色體隱性遺傳所致（先天性）或嚴(yán)峻肝病、腫

瘤繼發(fā)（獲得性）。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵

蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。

【治療】

一、病因治療應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。如嬰幼兒、青少年和妊娠

婦女養(yǎng)分不足引起的IDA,應(yīng)改善飲食；月經(jīng)過(guò)多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月

經(jīng)；寄生蟲(chóng)感染者應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引

起者應(yīng)抑酸治療等。

二、補(bǔ)鐵治療治療性鐵劑有無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類(lèi)。無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代

表，有機(jī)鐵則包括右旋糖酎鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀

酸亞鐵等。無(wú)機(jī)鐵劑的不良反應(yīng)較有機(jī)鐵劑明顯。

首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵0.3g,每日3次；或右旋糖醉鐵50mg,每日

2?3次。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)留意，進(jìn)食谷類(lèi)、乳類(lèi)和茶等會(huì)

抑制鐵劑的汲取，魚(yú)、肉類(lèi)、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的汲取。口服鐵劑有效的表

現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在起先服藥后5?10天，2周后血紅蛋白濃

度上升，一般2個(gè)月左右復(fù)原正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白復(fù)原正常后至少持

續(xù)4?6個(gè)月，待鐵蛋白正常后停藥。

若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生變更而影響鐵的汲取，可

用鐵劑肌肉注射。右旋糖酎鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用0.5ml作為

試驗(yàn)劑量，1小時(shí)后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg,以后每日或隔

日給100mg,直至總需量。

第三章再生障礙性貧血

【病因和發(fā)病機(jī)制】

①病毒感染，特殊是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化學(xué)因素，特殊是氯

霉素類(lèi)抗生素、磺胺類(lèi)藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。③長(zhǎng)期接觸X射線、

鐳及放射性核素等。

【臨床表現(xiàn)】

一、重型再生障礙性貧血（SAA）起病急，進(jìn)展快，病情重；少數(shù)可由非重

型進(jìn)展而來(lái)。

（一）貧血。

（二）感染以呼吸道感染最常見(jiàn)。

（三）出血均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或

大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器

出血。

二、非重型再障（NSAA）起病和進(jìn)展較緩慢、病情較重型輕。

（一）貧血。

（二）感染感染相對(duì)易限制，很少持續(xù)1周以上。上呼吸道感染常見(jiàn)。

（三）出血出血傾向較輕，以皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。多表

現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易限制。

【試驗(yàn)室檢查】

一、血象SAA呈重度全血細(xì)胞削減：重度正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)

胞百分?jǐn)?shù)多在0.005以下，且肯定值G5X109/L；淋巴細(xì)胞比例明顯增高；

NSAA也呈全血細(xì)胞削減，但達(dá)不到SAA的程度。

二、骨髓象多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯削減，淋

巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。

三、發(fā)病機(jī)制檢查中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。

【鑒別診斷】

鑒別診斷

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）患者有血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞削

減，骨髓可增生減低。PNH酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、蛇毒因子溶血試驗(yàn)可呈陽(yáng)

性。骨髓或外周血可發(fā)覺(jué)CD55、CD59的各系血細(xì)胞。

【治療】

一、對(duì)癥治療

1.訂正貧血通常認(rèn)為血紅蛋白低于60g/I。且患者對(duì)貧血耐受較差時(shí)，

可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞。應(yīng)防止輸血過(guò)多。

2.限制出血用促凝血藥（止血藥），如酚磺乙胺（止血敏）等。凡快速發(fā)展

的紫瘢、嚴(yán)峻口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或血小板低于lOXlO'/L而同時(shí)有感染

者，應(yīng)留意合并顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，可輸血小板。

3.限制感染。

二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療

（一）免疫抑制治療

1.抗淋巴細(xì)胞/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA。

2.環(huán)抱素適用于全部AA。

3.其他有學(xué)者運(yùn)用CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯（MMF）、環(huán)磷酰胺、甲

潑尼龍等治療SAAo

（二）促造血治療

1.雄激素適用于全部AA。常用四種：①司坦哩醇（康力龍）；②十一酸睪

酮（安雄）；③達(dá)那哩；④丙酸睪酮肌注。

2.造血生長(zhǎng)因子適用于全部AA,特殊是SAA。

（三）造血干細(xì)胞移植。

第四章溶血性貧血

溶血是指紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過(guò)程。溶血超過(guò)造血代償時(shí)出現(xiàn)的貧

血即溶血性貧血（HA）。

【臨床分類(lèi)】按發(fā)病機(jī)制，溶血性貧血的臨床分類(lèi)如下：

一、紅細(xì)胞自身異樣性溶血性貧血

（一）紅細(xì)胞膜異樣性溶血性貧血

1.如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。

2.獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異樣如陣發(fā)性睡眠性血

紅蛋白尿（PNH）。

（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血：

戊糖磷酸途徑酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏引起蠶豆病。

（三）珠蛋白和血紅素異樣性溶血性貧血

遺傳性血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血）

二、紅細(xì)胞四周環(huán)境異樣所致的溶血性貧血

（-）免疫性溶血性貧血

（二）血管性溶血性貧血

1.血管壁異樣心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。

2.微血管病性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

3.血管壁受到反復(fù)擠壓行軍性血紅蛋白尿。

（三）生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等。

【發(fā)病機(jī)制】

（一）血管內(nèi)溶血血型不合輸血時(shí)可發(fā)生血管內(nèi)溶血，同時(shí)形成血紅蛋白血

癥。

（二）血管外溶血見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧

血等，血管

外溶血時(shí)由單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細(xì)胞。

無(wú)效性紅細(xì)胞生成或稱(chēng)為原位溶血，指骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之

前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸，其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞

貧血、骨髓增生異樣綜合征等。

【臨床表現(xiàn)】血管內(nèi)溶血可有嚴(yán)峻的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒

戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。

血管外溶血多見(jiàn)，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。

【試驗(yàn)室檢查】

一、提示血管內(nèi)溶血的檢查

1.游離血紅蛋白血管內(nèi)溶血時(shí)增高。

2.血清結(jié)合珠蛋白血管內(nèi)溶血時(shí)血清結(jié)合珠蛋白降低。

3.血紅蛋白尿血紅蛋白尿時(shí)尿常規(guī)示隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，紅細(xì)胞

陰性。

4.含鐵血黃素尿主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。

二、紅細(xì)胞壽命縮短。

【鑒別診斷】

抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性者，考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧

血，并進(jìn)一步確定緣由。

【治療】

一、去除病因

二、藥物治療糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性溶血性貧血，

激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

三、脾切除術(shù)對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價(jià)值。

第五章骨髓增生異樣綜合征

骨髓增生異樣綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、

高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異樣的異質(zhì)性疾病。

【分型及臨床表現(xiàn)】法美英(FAB)協(xié)作組主要依據(jù)MDS患者外周血、骨髓中

的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)變更及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：即難治性貧血

(RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多

(RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB—t)、慢性粒一單核細(xì)胞性白

血病(CMM1)o

幾乎全部的MDS患者都有貧血癥狀，如乏力、疲乏。約60%的MDS患者簡(jiǎn)

單發(fā)生感染，約有20%的MDS患者死于感染。40%?60%的MDS患者有血小板

削減。

【試驗(yàn)室檢查】

一、血象和骨髓象50%?70%的患者為全血細(xì)胞削減。一系削減很少見(jiàn)，多

為紅細(xì)胞減

少。骨髓增生程度多在活躍以上，1/3?1/2達(dá)明顯活躍以上，少部分呈增生

減低。外周血和骨髓常見(jiàn)的病態(tài)造血。

二、造血祖細(xì)胞體外集落培育MDS患者的體外集落培育常出現(xiàn)集落“流

產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒一單核祖細(xì)胞培育常出現(xiàn)集落削減而

集簇增多，集簇/集落比值增高。

第六章白血病

定義：骨髓中原始與早期無(wú)趣血細(xì)胞急劇增生的惡性克隆性疾病，出現(xiàn)于骨髓和

很多其他器官和組織，產(chǎn)生感染、貧血、出血和浸潤(rùn)等臨床表現(xiàn)。

第一節(jié)急性白血病

急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異樣的原

始細(xì)胞及無(wú)趣細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟

器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。

【分類(lèi)】

1.國(guó)際上常用的法美英（FAB）分類(lèi)法將AL分為ALL及ANLL（急性非淋巴細(xì)胞

白血病或急性髓系白血病，AML）兩大類(lèi)。這兩類(lèi)再分成多種亞型。

AML共分8型如下：

M0（急性髓細(xì)胞白血病未分化型）o

Ml（急性粒細(xì)胞白血病微分化型）。

M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）。

M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病APL）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主。

M4（急性粒一單核細(xì)胞白血病）骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段

粒細(xì)胞占30%?80%,各階段單核細(xì)胞＞20%。

M5（急性單核細(xì)胞白血病）骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞280%。

M6（紅白血?。?/p>

M7（急性巨核細(xì)胞性白血?。?。

2.MICM分型

令形態(tài)學(xué)分類(lèi)Morphology+Cytochemistry

令免疫學(xué)分類(lèi)Immunology

令細(xì)胞遺傳學(xué)分類(lèi)Cytogenetics

令分子生物學(xué)分類(lèi)Molecularbiology

ALL共分3型如下（FAB分型）：

L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑W12um）為主。

L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑212um）為主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一樣，細(xì)胞內(nèi)

有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。

【臨床表現(xiàn)】

AL急白

一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

（一）貧血。

（二）發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎

克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。

（三）出血出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出

血、月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)。M3易并發(fā)凝血異樣而出現(xiàn)全身廣泛性出血。

二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)

（一）淋巴結(jié)和肝、脾大淋巴結(jié)腫大以ALL較多見(jiàn)。

（二）骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。

（三）眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜.以眼眶部

位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

（四）口腔和皮膚AL尤其是M4和M5,由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、

腫脹。

（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生

在治療后緩解期，引起CNSL以ALL最常見(jiàn)，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭

痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。

（六）睪丸睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性。另一側(cè)雖無(wú)腫大。但在活檢

時(shí)往往也發(fā)覺(jué)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于ALL化療緩解后的幼兒和

青年。

【試驗(yàn)室檢查】

一、血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過(guò)10X10,/L以上。約50%的患者血

小板低于60X109/L,晚期血小板往往極度削減。

二、骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占

全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）230%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯

著增生以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)

胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見(jiàn)于ANLL,有獨(dú)立診斷意義。

*Auer小體：

在Wrigh峨GiEms咽漁的血涂片中，白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的紫紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，長(zhǎng)1~6即1,一條或數(shù)條不等，稱(chēng)為棒狀

小體.它只出現(xiàn)在白磚細(xì)胞中，故見(jiàn)到棒狀小體就可診斷為急性白inm.

三、細(xì)胞化學(xué)最有價(jià)值的是過(guò)氧化物酶（P0X）和非特異性酯酶（NSE）染色。

POX和MP0（髓過(guò)氧化物酶）是鑒別AML和ALL的重要依據(jù)。

POX染色急粒的原始細(xì)胞為(+)-(+++),急單為(-)—(+),急淋(-)；NSE

染色急單(+),能被NaF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒

別紅白血病與巨幼細(xì)胞貧血，因?yàn)閮烧叩挠准t細(xì)胞均有巨幼樣變更，但PAS反

應(yīng)常前者呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，后者呈陰性反應(yīng)。

【治療】

原則：支持治療；化學(xué)治療；誘導(dǎo)分化、促凋亡治療；髓外白血病防治；造血干

細(xì)胞移植

(一)誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)是使患者快速獲得完全緩解(CR),所謂CR,即白

血病的癥狀和體征消逝，外周血中性粒細(xì)胞肯定值21.5X109/L,血小板

2100X109/L,白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓中原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞(原

單+幼單核細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞)W5%,無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系

列正常，無(wú)髓外白血病。

(二)ALL的治療

誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導(dǎo)緩

解的基本方案。VCR的主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加慈環(huán)類(lèi)藥物(如

柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門(mén)冬酰胺酶(L—ASP)即為DVLP方案，

后者是舉薦的AL1誘導(dǎo)方案。DNR類(lèi)藥物有心臟毒性作用。L—ASP的主要不良反

應(yīng)為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成削減和過(guò)敏反應(yīng)。環(huán)磷酰胺

(CTX)所致的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎，常用美司鈉預(yù)防CTX所致的出血性膀

胱炎。

CNSL的預(yù)防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松、MTX(甲氨蝶吟)或(和)Ara—C。

(三)AML的治療

誘導(dǎo)緩解治療①DA(3+7)方案：DNR和Ara-C；國(guó)內(nèi)采納HA方案誘導(dǎo)治療

AML,高三尖杉酯堿(H)和Ara—C②APL(M3)患者采納ATRA(全反式維甲酸)

+ATO(三氧化二碑)o

Q：急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)發(fā)病機(jī)制？全反式維甲酸治療APL的作用機(jī)制

是什么？

t(15;17)PML和RARa基因融合,產(chǎn)生PML-RARa融合蛋白

ATRA靶向降解該蛋白，復(fù)原野生型RARa和PML基因功能，接觸其對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄

抑制，促進(jìn)阻滯在早幼粒細(xì)胞階段的白血病細(xì)胞分化成熟。

ATO肯定程度下調(diào)bcl-2基因的表達(dá)和誘導(dǎo)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔的開(kāi)放逐步激

活caspase-3從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病

慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增

生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病）。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓

系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細(xì)胞系中，可找到

Ph染色體和（或）BCR-AB1。融合基因?；颊哂新云冢–P）、加速期（AP）、最終

急性變期（BP）o

【臨床表現(xiàn)和病程演化】

患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)覺(jué)血象異樣或脾大而被確診。

CML的整個(gè)病程可分為三期：CP、AP、BP/BCo

一、慢性期常以脾大為最顯著的體征。

二、加速期患者常有發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨骼難受.漸漸出現(xiàn)貧血和

出血。脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大。對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效。

三、急性變期

【試驗(yàn)室檢查】

一、慢性期

（一）血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過(guò)20X10'/L。以中性中幼、晚幼和

桿狀核粒細(xì)胞居多；原始粒細(xì)胞＜10%,一般為1%?3%；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜

堿性粒細(xì)胞增多。

（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。

（三）骨髓骨髓增生明顯至極度活躍，原始細(xì)胞＜10%。嗜酸性粒細(xì)胞、嗜

堿性粒細(xì)胞增多。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期削減。

（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)變更90%以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體

（小的22號(hào)染色體），形成BCR—ABL融合基因。5%的CML有BCR—AB1融合基因

陽(yáng)性，而Ph染色體

陰性。

二、加速期①血或骨髓原粒細(xì)胞210%；②外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%；③

不明緣由的血小板進(jìn)行性削減或增加；④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異

樣。

三、急性變①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)

胞＞20%；②外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞＞30%；③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)

胞＞50%；④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。

【鑒別診斷】

一、類(lèi)白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)峻感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，白細(xì)胞數(shù)可

達(dá)50X10,/L。粒細(xì)胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒

細(xì)胞不增多。NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。Ph染色體陰性。

二、骨髓纖維化NAP陽(yáng)性。紅細(xì)胞形態(tài)異樣，特殊是淚滴形紅細(xì)胞易

見(jiàn)。Ph染色體陰性。

【治療】

一、羥基胭(hydroxyurea)口服化療，依據(jù)血象調(diào)整劑量，限制WBC在

6.0^8.0X107O為細(xì)胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間

短。為當(dāng)前首選的化療藥物

二、a干擾素(IFN—a)皮下或肌肉注射

三、伊馬替尼(格列衛(wèi),Glivec)為酪氨酸激酶抑制劑(inhibitorof

tyrosinekinase)

四、異基因造血干細(xì)胞移植是目前被普遍認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。

Q：慢性粒細(xì)胞白血病(CML)發(fā)病機(jī)制？伊馬替尼治療CML的作用機(jī)制是什么？

t(9；22),致癌基因v-ABL與管家基因BCR形成融合基因BCR-ABL1,融合

基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯形成Bcr-Abll蛋白。Abll編碼非受體酪氨酸激酶，此激酶

經(jīng)底物磷酸化后影響細(xì)胞的重要活性，如增加增殖實(shí)力、基質(zhì)粘附力減弱、抗凋

亡實(shí)力。因失去對(duì)融合基因產(chǎn)物的上游限制元素，Bcr-Abll可自身磷酸化，而

且不受限制的向下游蛋白發(fā)送信號(hào)，激活這些效應(yīng)器通路。

第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病

【臨床表現(xiàn)】

常以淋巴結(jié)腫大首先引起患者留意，淋巴結(jié)腫大占60%?80%.以頸部、

鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無(wú)壓痛，質(zhì)地中

等，可移動(dòng)。CT掃描可發(fā)覺(jué)肺門(mén)、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50%?70%的

患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見(jiàn)。約8%的患者可并發(fā)自身

免疫性溶血性貧血。

【試驗(yàn)室檢查】

一、血象持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞＞10X10,/L,淋巴細(xì)胞占50%以

上，以小淋巴細(xì)胞增多為主。

二、骨髓象有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞240%,以成熟淋巴細(xì)胞為主。

【治療】

一、化學(xué)治療常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。

二、免疫治療阿來(lái)組單抗。

三、造血干細(xì)胞移植。

第七章淋巴瘤

按組織病理學(xué)變更，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤

(NHL)兩大類(lèi)。

【臨床表現(xiàn)】

一、霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)。首發(fā)癥狀常是無(wú)痛性頸部或鎖

骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大(占60%?80%),其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴

結(jié)可以活動(dòng)，也可相互粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺(jué)。

30%?40%的HL患者以緣由不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱

(Pei-Ebstein熱)約見(jiàn)于1/6的患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患

者，特殊是女性。瘙癢可為HL的惟一全身癥狀。盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀

較多見(jiàn)。

二、非霍奇金淋巴瘤

【試驗(yàn)室檢查和特殊檢查】

血液和骨髓檢查骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤(rùn)的依據(jù)。

【診斷與鑒別診斷】進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理

切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。疑皮膚淋巴瘤時(shí)可做皮膚活檢及印片。伴有血

細(xì)胞數(shù)量異樣、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可做骨髓活檢和涂片找

尋R—S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞，了解骨髓受累的狀況。

HL臨床分期方案分成I?IV期：

I期病變僅限于2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(I)或單個(gè)結(jié)外器官局部受累(IE)。

II期病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(11),或病變局限侵?jǐn)_淋巴

結(jié)以外器官

及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。

in期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(in)?？砂槠⒗奂?ins)、結(jié)外器官局限受

累(HIE),

或脾與局限性結(jié)外器官受累(IIISE)o

IV期1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵?jǐn)_，伴或不伴淋巴結(jié)腫

大。肝或骨髓受到累及均屬I(mǎi)V期。

每一個(gè)臨床分期按全身癥狀的有無(wú)分為A、B二組。無(wú)癥狀者為A,有癥狀

者為B。全身

癥狀包括三個(gè)方面：①發(fā)熱38c以上，連續(xù)3天以上，且無(wú)感染緣由；②6個(gè)月

內(nèi)體重減輕10%以上；③盜汗。

【治療】以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤的基本治療策

略。

(一)霍奇金淋巴瘤病變?cè)陔跎喜杉{斗篷式；膈下倒“Y”字照耀。化療方

案MOPP方案。CR后復(fù)發(fā)的病例再用MOPP方案，59%可獲得其次次緩解。20世

紀(jì)70年頭提出了ABVD方案。

(-)非霍奇金淋巴瘤CHOP方案。

第八章血小板

150-400*109/L

Gl