無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征noninvasiveventilation（

NIV）noninvasivemechanical

ventilation（NIMV）noninvasivepositivepressureventilation（NPPV/NIPPV）noninvasivenegativepressureventilation（NNPV）Reviewof

TerminologyNPPV相關(guān)指南和共識美國胸科學(xué)會專家共識（2001年）英國胸科學(xué)會臨床應(yīng)用指南（2002年）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會幾點建議（2002年）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會專家共識（2009年）加拿大重癥醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南（2011年）無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98正壓通氣呼吸機(jī)壓差氣流氣流壓差負(fù)壓通氣吸氣肌/呼吸機(jī)機(jī)械通氣機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣正壓通氣負(fù)壓通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressure

ventilation，NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法。包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairway

pressure，BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous

positiveairway

pressure，CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98正壓通氣的主要目的改善肺泡通氣和氧合降低呼吸作功，緩解呼吸困難適當(dāng)選擇適應(yīng)證，上述目標(biāo)通過NPPV同樣可以達(dá)到，而且NPPV可以有效避免與氣管插管/氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥，改善預(yù)后NPPV的優(yōu)點（1）

病人痛苦小，易接受NPPV的優(yōu)點（2）

減少氣管插管/氣管切開相關(guān)并發(fā)癥上呼吸道正常屏障功能的破壞上呼吸道損傷院內(nèi)感染（VAP）NPPV的優(yōu)點（3）

鎮(zhèn)靜劑用量減少保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題增加自主吸氣努力，促進(jìn)靜脈回流保持咳嗽能力，促進(jìn)排痰，減少肺不張，改善通氣/血流比減少對其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥NPPV的優(yōu)點（4）

保持氣道防御反應(yīng)，允許咳嗽、咳痰

允許講話及吞咽

使用方便、靈活NPPV的不足

需要病人清醒配合

不利于氣道分泌物的引流

不能完全替代氣管插管/氣管切開，通氣效果不十分確切

NPPV相關(guān)并發(fā)癥NPPV是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣不是相互替代，而是相互補(bǔ)充NPPV有創(chuàng)正壓通氣連接方法面/鼻罩插管或切開死腔增大減少密封緊固性較差好同步觸發(fā)要求較高要求稍低吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用謹(jǐn)慎使用可以病人舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無NPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較MaheshwariVetal.Chest.

2006;129(5):1226-33.MaheshwariVetal.Chest.

2006;129(5):1226-33.Results:Weobtainedresponsesfrom71ofthe82hospitals(88%).TheoverallutilizationrateforNPPVwas20%ofventilatorstarts,butwefoundenormousvariationintheestimatedutilizationratesamongdifferenthospitals,fromnoneto>50%.Thetoptworeasonsgivenforlowerutilizationrateswerealackofphysicianknowledgeandinadequateequipment.MaheshwariVetal.Chest.

2006;129(5):1226-33.Inthe19hospitalsthatprovideddetailedinformation,COPDandcongestiveheartfailure

constituted 82%ofthediagnosesofpatientsreceivingNPPV,butNPPVwasstillusedinonly33%ofpatientswiththesediagnosesreceivinganyformofmechanicalventilation.MaheshwariVetal.Chest.

2006;129(5):1226-33.Conclusions:TheutilizationratesforNPPVvaryenormouslyamongdifferentacutecarehospitalswithinthesameregion.Theperceivedreasonsforlowerutilizationratesincludelackofphysicianknowledge,insufficientrespiratorytherapisttraining,andinadequateequipment.Educationalprogramsdirectedatindividualinstitutionsmaybeusefultoenhanceutilization

rates.NIVwasavailableforuseinthesettingofacuterespiratoryfailureinallbutone

hospital.MaheshwariVetal.Chest.

2006;129(5):1226-33.TemplierFetal.AmJEmergMed.

2012;30(5):765-9.TemplierFetal.AmJEmergMed.

2012;30(5):765-9.LiJetal.Respir

Care.2012;57(3):370-6.LiJetal.Respir

Care.2012;57(3):370-6.NPPV應(yīng)用指征羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98NPPV的應(yīng)用指征可以從3個層面來考慮：(1)總體應(yīng)用指征(2)在不同疾病中的應(yīng)用(3)在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98NPPV的總體應(yīng)用指征NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動(2)血氣異常[pH值<7.35，PaCO2

>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg排除NPPV禁忌證羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98KeenanSPetal.CMAJ.

2011;183(3):E195-214.2011年加拿大重癥監(jiān)護(hù)研究組和加拿大重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會無創(chuàng)通氣指南組共同發(fā)布了《無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣在急診中應(yīng)用的臨床實踐指南》。指南針對不同急診情況所給出的眾多建議，主要有以下4個要點：KeenanSPetal.CMAJ.

2011;183(3):E195-214.NPPV是COPD嚴(yán)重急性加重或心源性肺水腫患者通氣支持的首選。對于心源性肺水腫的患者而言，經(jīng)面罩的CPAP與NPPV同樣有效。手術(shù)后患者或免疫抑制患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫或低氧血癥時，可以考慮使用NPPV。在有NPPV使用經(jīng)驗的中心，可以考慮對COPD患者早期拔管并使用NPPV序貫治療。COPD急性加重羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]對存在NPPV應(yīng)用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98對于病情較輕(動脈血pH值>7.35，PaCO2>45mmHg)AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時間(1-2

h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[C級]ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.PatternsofNIPPVandIMV

useDuring1998-2008,thenumberofhospitalizationsforacuteexacerbationsperyearremainedrelativelyconstant(yearlymean,765,067;95%confidenceinterval[CI],764,360–765,773),leadingtoatotalof7,511,267admissionsduring1998-2008,ofwhich612,650(8.1%)requiredrespiratorysupport.ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.PatternsofNIPPVandIMV

useFrom1998to2008,aprogressiveincreaseintheuseofNIPPVandadecreaseintheuse

ofIMVoccurred,andby2008,NIPPVhadovertakenIMVasthemostfrequentlyusedformofrespiratorysupportforpatientshospitalizedwithacuteexacerbationsintheUnitedStates.IMV

&

NPPV使用率ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.Therewasa462%increaseinNIPPVuse

(from1.0to4.5%ofalladmissions)anda42%declineininvasivemechanicalventilation(IMV)use(from6.0to3.5%ofalladmissions)duringthese

years.ChandraDetal.AmJRespirCritCare

Med.2012;185(2):152-9.Conclusions:TheuseofNIPPVhasincreasedsignificantlyovertimeamongpatientshospitalizedforacuteexacerbationsofCOPD,whereastheneedforintubationandin-hospitalmortalityhasdeclined.However,therisingmortalityrateinasmallbutexpandinggroupofpatientsrequiringinvasivemechanicalventilationaftertreatmentwithnoninvasiveventilationneedsfurtherinvestigation.ElliottMWetal.AmJRespirCritCareMed.201215;185(2):121-3.ElliottMWetal.AmJRespirCritCareMed.201215;185(2):121-3.NIVhasbecomeboththe“goldstandard”and“standardofcare”formostpatientswithanacuteexacerbationofCOPDofsufficientseveritytorequireventilatorysupport.Importantchallengesremainintheongoingeducationandtrainingofhealthcareworkersresponsiblefortheprescriptionanddeliveryof

NIV.心源性肺水腫羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98作用機(jī)理胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98多項隨機(jī)對照試驗和薈萃分析結(jié)果均證實了NPPV對心源性肺水腫的療效，可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級]首選CPAP，而BiPAP

可應(yīng)用于CPAP

治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。NPPV或CPAP與標(biāo)準(zhǔn)治療：在有心源性肺水腫和呼吸衰竭的患者，當(dāng)沒有休克或需要急性冠脈重建的急性冠脈綜合征時，推薦使用NPPV或CPAP（級別：1A）KeenanSPetal.CMAJ.

2011;183(3):E195-214.免疫抑制患者推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[

A級]。因為此類患者總病死率較高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。羅群等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(02):

86-98我們建議對存在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（2B級建議）由于缺乏隨機(jī)對照研究支持，對于存在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者應(yīng)用面罩持續(xù)氣道正壓通氣，我們無法給予相關(guān)建議KeenanSPetal.CMAJ.

2011;183(3):E195-214.BelloGetal.CurrOpinCritCare.

2012;18(1):54-60.BelloGetal.CurrOpinCritCare.

2012;18(1):54-60.SummaryUseofNIVmaynotbeappropriateforallimmunocompromisedpatients.However,currentevidencesupportstheuseofNIVasthefirst-lineapproachformanagingmild/moderateARFinselectedpatientswithimmunosuppressionofvariousorigin.撤機(jī)?COPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(jī)中華結(jié)核和呼吸雜志 .2006;29(01):

14-8中華結(jié)核和呼吸雜志 .2006;29(01):

14-8PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn):每1-2d拍攝床旁X線胸片，顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下。同時至少伴有下述指征中的1項:體溫較前下降并低于38℃；外周血白細(xì)胞計數(shù)≤10

×109

/L或較前下降≥2×109

/L。參考標(biāo)準(zhǔn):

機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV

頻率10-12

次/min，PSV10-12cmH2O黃華興等.實用醫(yī)學(xué)雜志.2013(4):

646-9HessDRetal.Respir

Care.2012;57(10):1619-25.HessDRetal.Respir

Care.2012;57(10):1619-25.Summaryand

RecommendationsEvidencedoesnotsupportroutineuseofNIVpostextubation.COPD穩(wěn)定期?ShiJXetal.ChinMedJ

(Engl).2013;126(1):140-6.ShiJXetal.ChinMedJ

(Engl).2013;126(1):140-6.ConclusionsNoninvasivepositivepressureventilationimprovesthearterialcarbondioxidetensionbutdoesnotimprovethemortality,pulmonaryfunction,orexercisetoleranceandshouldbecautiouslyusedinseverestablechronicobstructivepulmonary

disease.ARDS?NavaSetal.Respir

Care.2011;56(10):1583-8.NavaSetal.Respir

Care.2011;56(10):1583-8.SummaryFewdatasupportroutineuseofNIVinthetreatmentofhypoxicARFinALI/ARDSpatients.MostoftheavailablestudiessuggestthatNIVshouldbeavoidedasafirstventilatorysupportinARDSpatientswhohaveaclinicalpictureofextrapulmonaryorgandysfunctionatadmissionorinthosedevelopingadistantorganfailureduringthecourseofthedisease(ie,mainlyestablishedseptic

patients).NavaSetal.Respir

Care.2011;56(10):1583-8.SummaryMoreover,NIVshouldbeavoidedunlesstheunderlyingshock,metabolicacidosis,andseverehypoxemia(PaO2/FIO2150)arerapidlyresolved.Olderage,higherSAPSIIscoreatadmission,andlowerPaO2/FIO2175atonehourofNIVpredictintubationinthesepatients.NavaSetal.Respir

Care.2011;56(10):1583-8.SummaryHowever,someencouragingresults,thoughwiththeabovedescribedlimitations,suggestthatinstablehomogeneouspatientswithALI-ARDS,NIVmeritsfurtherrandomizedstudies.Timingofapplicationisalsoimportant,becauseearlyNIVapplicationtoavoidintubationinlesshypoxicpatients(PaO2/FIO2200)maybe

useful.NavaSetal.Respir

Care.2011;56(10):1583-8.SummaryUntiladditionaldataareavailable,werecommendaconservativeapproach(eg,abriefNIVtrialinalessseverelyillpatient),particularlyincentersthatarenotexpertinNIV.FurthermulticenterrandomizedcontrolledtrialsareneededtoassesstheefficacyofNIVtoavoidintubationandasanalternativetoit,andtobetterunderstandthesubsetofpatientsmostlikelyto

benefit.ZhanQetal.CritCare

Med.2012;40(2):455-60.ZhanQetal.CritCare

Med.2012;40(2):455-60.Design:Amulticenteredrandomizedcontrolledtrial.Setting:Tenmultipurposeintensivecare

units.Patients:Fortypatientswhofulfilledthecriteriaforacutelunginjurywereincludedinthis

study.ZhanQetal.CritCare

Med.2012;40(2):455-60.Conclusions:Noninvasivepositivepressureventilationissafeforselectedpatientswithacutelunginjury