老年抑郁癥的診治考量整理課件

老年抑郁癥的表現(xiàn)抑郁與癡呆的關(guān)系抗抑郁的治療選擇

內(nèi)容整理課件

情緒低落

興趣下降

軀體不適，認(rèn)知下降，注意記憶受損妄想，疑病妄想

老年抑郁癥的表現(xiàn)整理課件老年抑郁癥的多維度表現(xiàn)睡眠改變自殺憂傷哭泣抑郁癥精神運(yùn)動(dòng)改變疼痛食欲改變焦慮或恐懼悲傷缺乏動(dòng)力興趣缺乏易激惹對(duì)軀體健康的過(guò)度擔(dān)憂強(qiáng)迫性窮思竭慮注意力不集中軀體病癥情感病癥其他病癥記憶下降妄想整理課件

老年抑郁癥的表現(xiàn)

抑郁與癡呆的關(guān)系抗抑郁的治療選擇

內(nèi)容整理課件6抑郁與癡呆的共同點(diǎn)均表現(xiàn)記憶差等認(rèn)知損害均少語(yǔ)少動(dòng)等“類抑郁〞表現(xiàn)抑郁被稱為假性癡呆整理課件癡呆抑郁隱襲起病起病時(shí)間界限較明朗否認(rèn)能力障礙，努力表現(xiàn)好、多錯(cuò)誤夸大能力障礙，回答多為“不知道”每日情感癥狀波動(dòng)情感晝夜波動(dòng)認(rèn)知進(jìn)行性減退，近記憶減退首發(fā)認(rèn)知損害與情緒有關(guān)，波動(dòng)性；遠(yuǎn)近記憶均受損，與抑郁情緒同時(shí)出現(xiàn)

抑郁與癡呆的鑒別整理課件8

>癥狀報(bào)告的發(fā)生頻率(占患者的%)知覺(jué)思維癥狀

妄想20～73

身份識(shí)別障礙23～50

幻覺(jué)15～49情感癥狀

抑郁高達(dá)80

躁狂3～15人格問(wèn)題

人格改變高達(dá)90

行為癥狀高達(dá)50

攻擊/敵對(duì)性高達(dá)20>50%的AD患者有至少一種行為病癥〔摘自BPSD教育手冊(cè)，IPA1998，2002〕整理課件抑郁是癡呆的危險(xiǎn)因素早年抑郁者，年老后患癡呆的危險(xiǎn)性增加2倍；6000人隨訪5.4年，抑郁者患輕度癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍；949人隨訪17年，抑郁者發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)增加50%；老年出現(xiàn)抑郁者發(fā)生輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加KyleSteenlanda.JAlzheimersDis.2021;31(2):265–275.整理課件抑郁是癡呆的早期表現(xiàn)或共病51.0%輕度認(rèn)知障礙患者有抑郁病癥，30.9%癡呆患者有抑郁病癥，10-15%癡呆患者早期表現(xiàn)為抑郁，抑郁病癥充分治療后，仍有48%的緩解期抑郁患者符合癡呆的診斷。KosteniukJGetal.DementGeriatrCognDisExtra.2021;4(2):209-20整理課件

老年抑郁癥的表現(xiàn)抑郁與癡呆的關(guān)系

抗抑郁的治療選擇

內(nèi)容整理課件現(xiàn)有抗抑郁治療選擇

MAOISSRINRI例：?jiǎn)崧蓉惏防荷崆治魈仗m氟西汀例：瑞博西汀單胺氧化酶抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取抑制TCANaSSASNRI例：阿米普林例：米氮平例：洛西度汀文拉法辛NE和H-T再攝取抑制NE和特殊5-HT再攝取抑制NE和5-HT再攝取抑制單一作用物質(zhì)雙重作用物質(zhì)整理課件有效性累積可能性Lancet指出：CiprianiA,etal.Lancet.2021;373:746-58米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林是有效性最正確的藥物氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀是有效性最差的藥物整理課件CiprianiA,etal.Lancet.2021;373:746-58117項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究的Meta分析(計(jì)25928例急性期成人抑郁患者)，綜合比較12種新一代抗抑郁藥有效性和可接受性2021年Lancet顯示：艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最正確的藥物多重治療模式比較中累計(jì)可接受性的結(jié)果可接受性累積概率(%)整理課件CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2021Apr14;4:CD006117AllenC,etal.JEvidBasedMed.2021Feb;4(1):2-7.Cochrane薈萃分析納入自1966-2021年的59個(gè)隨機(jī)臨床研究，薈萃分析比較左洛復(fù)?與其他抗抑郁劑治療急性期抑郁癥患者的有效性、可接受性和耐受性約10000例抑郁癥患者參與整理課件Cochrane薈萃分析顯示

CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2021Apr14;4:CD006117舍曲林治療急性期抑郁癥患者療效優(yōu)于氟西汀，可接受性/耐受性優(yōu)于阿米替林、丙咪嗪、帕羅西汀和米氮平當(dāng)為抑郁癥患者確定首選抗抑郁劑時(shí)，舍曲林是強(qiáng)有力的候選者16整理課件老年患者對(duì)抗抑郁藥物

平安性的常見要求藥物相互作用多少？心血管平安性？對(duì)認(rèn)知功能的影響？整理課件藥物相互作用為什么重要？影響其他軀體疾病治療的效果、平安性抗抑郁需要長(zhǎng)期治療，雖然影響是緩慢的，但是一旦超過(guò)“劑量平安窗〞，很危險(xiǎn)。氟西汀和氯丙咪嗪合用有過(guò)死亡報(bào)道，尸檢發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)氯丙咪嗪濃度超過(guò)正常10倍。整理課件藥物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林＋0000西酞普蘭＋0000艾司西酞普蘭＋0000氟西?。趁鳎亮_西?。睦ㄐ粒?000度洛西汀＋＋0000抗抑郁藥對(duì)CYP450異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計(jì)；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響ReneSchellander,etal.Pharmacology2021;86(4):203–215整理課件老年患者對(duì)抗抑郁藥物

平安性的常見要求藥物相互作用多少？心血管平安性？對(duì)認(rèn)知功能的影響？整理課件GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.左洛復(fù)?具有高等級(jí)的心血管平安性循證證據(jù)(SADHART*研究)研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個(gè)治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)?組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d21整理課件舍曲林(mg)艾司西酞普蘭(mg)*?西酞普蘭(mg)*平均QT間期(ms)??左洛復(fù)?對(duì)QT間期影響相對(duì)小CastroVM,etal.BMJ.2021;346:f288*根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān)?根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前劑量QT間期之間有顯著性差異△:美沙酮是會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗(yàn)分析的敏感性一項(xiàng)納入38,397例在1990年2月-2021年8月期間處方過(guò)抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對(duì)處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)(P<0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)22整理課件老年患者對(duì)抗抑郁藥物

平安性的常見要求藥物相互作用多少？心血管平安性？對(duì)認(rèn)知功能的影響？整理課件舍曲林是唯一

有“多巴胺再攝取抑制〞作用的SSRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)損害認(rèn)知整理課件多巴胺再攝取抑制作用的臨床意義

阻斷DA轉(zhuǎn)運(yùn)體〔增強(qiáng)DA功能〕與抗抑郁藥療效有關(guān)可以改善認(rèn)知和動(dòng)機(jī)緩解泌乳素水平升高對(duì)伴有帕金森氏病的患者效果好對(duì)精神分裂癥后抑郁或者伴精神病性病癥抑郁、對(duì)精神分裂癥的陰性病癥有效整理課件常規(guī)劑量下，左洛復(fù)

對(duì)多巴胺再攝取的抑制作用最強(qiáng)整理課件左洛復(fù)：

可改善認(rèn)知功能，適合工作學(xué)習(xí)患者0246810024681012周舍曲林50–100mg/day(n=117)

氟西汀20–40mg/day(n=119)**NewhousePAetal(2000).JClinPsychiatry*p<0.05*p<0.05Numbercorrect(meanchangefrombaseline)〔12周，>60歲的抑郁癥患者，數(shù)字替代試驗(yàn)〕整理課件“舍曲林是唯一對(duì)警覺(jué)性操作沒(méi)有損害的SSRI。這可能是因?yàn)樯崆钟卸喟桶吩贁z取的抑制作用〞---JPsychopharmacol.2005Jan;19(1):12-20.

整理課件JAmGeriatrSoc52:86–92,2004.多中心試驗(yàn)，共入選752名年齡>60歲的重癥抑郁患者其中442名患者共病糖尿病、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎左洛復(fù)各療效指標(biāo)(HAMD,CGI-S/CGI-I)均顯著優(yōu)于撫慰劑無(wú)論有無(wú)共患軀體疾病，左洛復(fù)抗抑郁的療效是相似的沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左洛復(fù)與軀體疾病治療之間的相互干擾無(wú)論有無(wú)共患軀體疾病，左洛復(fù)的不良事件和停藥率均無(wú)區(qū)別，和在年輕人中常見的不良事件類似左洛復(fù)?擁有老年抑郁的最大規(guī)模的撫慰劑照研究Thelargestplacebo-controlledtrialinlate-lifedepression?美國(guó)老年學(xué)會(huì)雜志?證據(jù)整理課件?國(guó)際老年精神病學(xué)雜志?

有關(guān)卒中后“情緒不穩(wěn)〞的治療研究左洛復(fù)50mg/d對(duì)卒中后情緒不穩(wěn)的非抑郁患者療效肯定。尤其是對(duì)患者的“哭泣〞〔Tearfulness〕病癥療效非常明顯，絕大局部患者的這種效果會(huì)即刻產(chǎn)生。耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良反響發(fā)生。Int.J.Geriat.Psychiatry14,681－685(1999)整理課件

左洛復(fù)可做為卒中后抑郁的首選

Areviewoftheevidencebase:TreatmentofPSD在SSRI當(dāng)中，目前沒(méi)有直接的證據(jù)去指導(dǎo)藥物的選擇。在這種沒(méi)有強(qiáng)有力的指導(dǎo)的情況下，左洛復(fù)做為最有效的藥物之一，極少產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而且與華法林沒(méi)有相互作用的報(bào)道，理論上可做為首選，西酞普蘭可作為第二選擇。原文：“WithinthegroupofSSRIsthereiscurrentlynodirectevidencetoguidethechoiceofagent.Intheabsenceoffirmguidance,sertralinewaschosenontheoreticalgroundsasoneofthemostpotentwithminimalsedativeeffectsandnoreportedinteractionwithwarfarin.Citaloprammayofferanappropriatesecondchoice.〞Depressionafterstroke:areviewoftheevidencebasetoinformthedevelopmentofanintegratedcarepathway.Part2:Treatmentalternatives.ClinRehabil.2002May;16(3):248-60.整理課件左洛復(fù)治療老年抑郁患者案例整理課件病例介紹一般資料：吳**，女性，73歲主訴：間歇性心情差、擔(dān)憂多、疑人下毒17年，再發(fā)20天?，F(xiàn)病史：于1997年幫女兒帶外孫時(shí)，外孫出現(xiàn)吐奶，后患者開始擔(dān)憂外孫不行了，擔(dān)憂外孫長(zhǎng)不大，擔(dān)憂家人做錯(cuò)事，感覺(jué)自己很沒(méi)用，感到內(nèi)疚，認(rèn)為帶不了小孩，認(rèn)為自己得病了，好不了，整天哼哼唧唧，后疑心別人要害家人，擔(dān)憂有人要來(lái)抓兒子，當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡褐委煟鲈?，后患者未再服藥，一直表現(xiàn)正常。整理課件現(xiàn)病史2021年2月份患者丈夫患有中晚期癌癥行手術(shù)治療有惡化趨勢(shì)。6月底，患者開始經(jīng)?？奁?，反復(fù)稱“搞不定了〞〔即丈夫的病好不了了〕，后開始擔(dān)憂丈夫去世后自己不知道要怎么出門，不知道要如何交水電費(fèi)，某專科門診就診，診斷不詳，予“奧氮平5mg/日、阿普唑侖0.4mg/日〞。

患者不肯服藥，稱水里有毒，疑心自己得了重病，稱自己的肛門被堵住了，尿不出來(lái)了。擔(dān)憂自己的病治不好，擔(dān)憂自己連累家人，整天嚎哭，兒子跟媳婦拿藥給她吃，那么認(rèn)為他們是要毒害自己，打讓女兒不要來(lái)惠州看自己，稱有人要害自己，夜眠差既往曾有持續(xù)性情緒高漲、興奮話多、言語(yǔ)夸大情況。整理課件既往史:既往2021年發(fā)現(xiàn)“支氣管哮喘〞病史，近期未繼續(xù)治療，近1月來(lái)無(wú)哮喘發(fā)作。1976年曾因“闌尾炎〞行切除術(shù)。個(gè)人史:胞6行1，小學(xué)文化病前人格特征：平時(shí)較羅嗦，缺乏主見，人際關(guān)系可。月經(jīng)婚育史:已絕經(jīng)。育有2子1女，丈夫患有癌癥，目前病危，子女均體健。家族史:否認(rèn)家族兩系三代中有精神異常者。整理課件體格檢查：未見明顯異常精神檢查