共同性斜視臨床路徑（2009年版）一、共同性斜視臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）釋義■本路徑適用對象為診斷為共同性斜視的患者，是大腦中樞在形成雙眼視覺反射過程中遇到障礙所導(dǎo)致的病變，而神經(jīng)和肌肉正常，眼球各方向運動一致，第一、二斜視角相同。不包括A-V型斜視。大多數(shù)垂直斜視是非共同性斜視，有麻痹或限制因素，因此不能診斷為共同性斜視，不適用于此路徑。屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視因不能手術(shù)治療，不適用于此路徑。如有限制因素或神經(jīng)支配異常等請參考其他臨床路徑。隱性斜視因不需手術(shù)治療，不進入此路徑。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.發(fā)病年齡、病程特點。2.相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調(diào)節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測量斜視度；眼球運動檢查；雙眼視功能檢查等。釋義■屈光狀態(tài)檢查：小兒及青少年應(yīng)在睫狀肌麻痹的狀態(tài)下檢影驗光。內(nèi)斜視者對于12歲以下兒童驗光前必須用1%阿托品眼膏涂眼，每日3次用3-5天，以麻痹睫狀肌消除調(diào)節(jié)，戴鏡去調(diào)節(jié)指的是戴鏡去除調(diào)節(jié)因素對斜視角的影響，如部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，首先應(yīng)散瞳驗光，然后全矯配鏡，戴鏡半年后剩余內(nèi)斜度數(shù)再行手術(shù)矯治。12-40歲的青少年和成人可選用2%后馬托品或0.5%托品酰胺散瞳驗光，待瞳孔恢復(fù)常態(tài)后，再進行復(fù)驗，對于有屈光不正的應(yīng)及時配鏡。

■三棱鏡遮蓋法是斜視手術(shù)前后常用的測量斜視角度的方法，適合于能交替注視的患兒。讓患兒分別注視33cm和6m目標，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視者需要分別檢查戴鏡和裸眼內(nèi)斜視角度；間歇性外斜視需要檢查單眼遮蓋30-60分鐘后外斜視角度，并注意檢查注視遠處（陽光下或窗外）的斜視度數(shù)的變化。如果單眼視力差不能注視，則采用三棱鏡角膜映光法（Krimsky）：囑兩眼注視33cm處光點，置三棱鏡于注視眼前方，逐漸增加度數(shù)，并觀察偏斜眼的角膜反光點，何時有顳側(cè)或鼻側(cè)移至中央，所得的三棱鏡度數(shù)即為斜視度。

■雙眼視功能：共同性斜視好發(fā)于嬰幼兒，對患兒的主要影響是雙眼視功能的破壞，表現(xiàn)為眼位不正（如內(nèi)斜、外斜），眼球各個方向運動不受限制，斜視角不隨注視眼及注視方向而改變。雙眼視功能檢查包括：同視機檢查，立體視本檢查，Bagolini線狀鏡，Worth四點燈檢查，Hess屏等。雙眼視功能檢查并不是必查項目，但對患者術(shù)前雙眼視功能和術(shù)后恢復(fù)情況的評估有幫助。成人或大齡兒童尚可行牽拉試驗，可判定有無融合無力型斜視。對于這種復(fù)視，術(shù)前可應(yīng)用同視機進行增強融合力的訓(xùn)練，待融合范圍擴大后，再考慮手術(shù)矯正眼位，如果訓(xùn)練無效，復(fù)視又不能耐受，則手術(shù)應(yīng)視為禁忌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確。2.有弱視者先治療弱視。3.內(nèi)斜視患者遠視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個月。4.共同性斜視的斜度≥15Δ。釋義■首先排除麻痹性、限制性斜視等非共同性斜視。因部分患兒合并弱視，經(jīng)過弱視治療后，絕大多數(shù)（6歲前弱視治療成功率可達90%以上）患兒視力提高，相應(yīng)的斜視度數(shù)也會發(fā)生政變，因此術(shù)前盡可能將弱視治療至雙眼均可注視視標，或雙眼視力接近。大部分屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者由遠視性屈光不正引起，通過戴鏡矯正屈光不正可消除調(diào)節(jié)性因素，是非手術(shù)治療的主要方法。部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜通過手術(shù)只解決非調(diào)節(jié)部分，調(diào)節(jié)部分仍需戴鏡治療。共同性斜視的斜度≤15Δ的患者如有癥狀可采用三棱鏡等治療方式。（四）標準住院日為≤5天。釋義■標準住院日是推薦的最低要求，提倡縮短住院日。兒童需全麻下手術(shù)，需提前入院行術(shù)前準備及麻醉科會診，通常手術(shù)日為入院第2-3天，如手術(shù)無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)1-3天可予出院。成年患者全身情況良好者，可門診手術(shù)治療或日間24小時出院。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜視疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義■本路徑適用對象為臨床診斷為共同性斜視的患者。如共同性斜視繼發(fā)于其他眼病，建議先治療原發(fā)病，不進入本路徑；如原發(fā)病不能或難以治療，僅為矯正眼位，也可進入本路徑。合并全身疾病但住院期間不需要特殊處理，并且可耐受手術(shù)的患者，也可以進入本路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-2天。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片；（4）檢查視力、眼位、眼球運動、眼壓、淚道；（5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗光；（6）主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查、Hess屏等。釋義■心電圖，血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血和生化檢查、傳染源篩查等是常規(guī)檢查，每個進入路徑的患者均需完成，肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、X線胸片主要是評估有無基礎(chǔ)病，關(guān)系到圍手術(shù)期的特殊處理，可能會影響到住院時間、費用以及治療預(yù)后。感染性疾病的篩查主要用于排除可能的傳染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。這些患者的手術(shù)操作需要特殊處理。為縮短患者術(shù)前等待時間，檢查項目可以在患者入院前于門診完成。

■術(shù)前準備需常規(guī)檢查眼壓、淚道、眼前節(jié)及眼底；還需行視功能（遠近視力、最佳矯正視力）、眼位、眼球運動檢查；眼外肌功能檢查。同視機、立體視本、Bagolini線狀鏡，Worth四點燈及Hess屏檢查可評估術(shù)前雙眼視功能及術(shù)后的恢復(fù)情況，可選擇性進行檢查。其中，同視機檢查和立體視檢查臨床上較常用。而最接近生理狀態(tài)的雙眼視功能評估手段是Bagolini線狀鏡。

■人類在視物時，雙眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占優(yōu)勢，成為定位、引起融合的主要負擔(dān)者，此眼稱為主導(dǎo)眼。主導(dǎo)眼測定常采用卡片法。將中心帶有直徑2.5cm小孔的邊長25cm卡片放在臉前15cm處，通過小孔觀察3m遠處的2.5cm的點。令患者閉左眼，如仍能看到視標，則主導(dǎo)眼是右眼。若看不到這點，則主導(dǎo)眼是左眼。

■測量斜視度采用三棱鏡加交替遮蓋法。如單眼或雙眼視力差，不能注視視標，則采用角膜映光三棱鏡法估算斜視度數(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時間可1-3天。釋義■鑒于2012年8月1日起施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），路徑中抗菌藥物使用應(yīng)按照新的管理規(guī)范執(zhí)行，路徑均不再全身（口服、靜脈注射或肌注）使用抗菌藥物，原則上以局部使用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)前可以預(yù)防性使用局部抗菌藥物，兒童多使用氨基糖苷類滴眼劑，預(yù)防性用藥時間可1-3天。尤其術(shù)前用藥少于1天時，可增加點藥頻率。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。2.眼內(nèi)植入物：無。3.術(shù)中用耗品：縫線。釋義■麻醉方式包括局部麻醉和全身麻醉，兒童或者不能耐受局麻手術(shù)的成人患者可采用全身麻醉。此類手術(shù)為外眼手術(shù)，不使用眼內(nèi)植入物。縫線為術(shù)中唯一耗品，用以縫合肌肉及結(jié)膜。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項目：視力，眼位、眼球運動，前節(jié)。2.術(shù)后用藥：氨基糖甙類或喹諾酮滴眼液。3.抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時間為1-2天。釋義■眼位、眼球運動，視力，前節(jié)檢查是術(shù)后評價手術(shù)效果的主要指標。參見第七條釋義。術(shù)后常規(guī)使用局部抗菌藥物，兒童多用氨基糖苷類滴眼劑。通常還使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素滴眼劑，以減輕術(shù)后炎癥及水腫。一般不使用口服抗菌藥物。（十）出院標準。1.手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定。2.傷口愈合好，傷口對合齊，縫線在位，傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。釋義■手術(shù)后眼位基本矯正，傷口無感染，無嚴重并發(fā)癥或合并癥的患者，可以考慮出院。出院后繼續(xù)使用抗生素滴眼劑或合并使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，要定期隨診，根據(jù)恢復(fù)情況及時調(diào)整用藥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前化驗檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時間延長。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點位置異常及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導(dǎo)致住院時間延長。3.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進一步處理，導(dǎo)致住院時間延長。釋義■住院后患者出現(xiàn)特殊情況，如感冒、發(fā)熱等不宜手術(shù)，需要等病情好轉(zhuǎn)后才可手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長或者出院觀察。

■在固定肌肉時，縫線意外穿通眼球壁，可能造成視網(wǎng)膜裂孔以及出血，這種情況需行鞏膜外冷凍術(shù)或眼底激光光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔。手術(shù)中因為肌肉固定不牢固，術(shù)后再次出現(xiàn)異常眼位，可能系肌肉滑脫所致，需再次手術(shù)治療。

■如手術(shù)創(chuàng)傷嚴重、感染，或出現(xiàn)結(jié)膜傷口裂開、患者對藥物或縫線過敏，致組織水腫嚴重等情況，可能需要住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長。二、共同性斜視臨床路徑表單適用對象：第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤5天時間住院第1天住院第1-2天主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成首次病程記錄□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項□繼續(xù)完成眼科特殊檢查□進一步鑒別診斷，除外A-V征、垂直斜視以及其他非共同性斜視□根據(jù)檢查結(jié)果，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術(shù)知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科二或三級護理□飲食□抗菌藥物滴眼液點術(shù)眼qid□未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：□血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能□心電圖、胸片□眼科特殊檢查：主導(dǎo)眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、立體視覺檢查、眼外肌功能檢查等長期醫(yī)囑：□眼科二或三級護理□飲食□抗菌藥物滴眼液點術(shù)眼qid□未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：□擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜視矯正術(shù)”□備皮洗眼□全麻患者術(shù)前禁食水□局麻+鎮(zhèn)靜（必要時）主要護理工作□病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹□入院護理評估□醫(yī)院相關(guān)制度介紹□執(zhí)行醫(yī)囑□飲食宣教、生命體征監(jiān)測□介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應(yīng)注意的問題□完成護理記錄單書寫□手術(shù)前物品準備、心理護理□手術(shù)前準備（沐浴、更衣）□按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療□介紹有關(guān)疾病的護理知識□介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應(yīng)注意的問題□健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項□完成術(shù)前護理記錄單書寫□提醒患者禁食水病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-4日（術(shù)后第1日）住院第4-5日（術(shù)后第2日，出院日）主要診療工作□手術(shù)前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術(shù)的眼睛、手術(shù)方案□手術(shù)□完成手術(shù)記錄□完成手術(shù)日病程記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□檢查患者，注意眼位、傷口、眼球運動、前節(jié)等情況，注意觀察體溫、血壓等全身情況□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥□為患者換藥□完成術(shù)后病程記錄□向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院□完成出院記錄等□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后注意事項□預(yù)約復(fù)診日期□將出院記錄副本及診斷證明交給患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科一級或二級護理□飲食□抗菌藥物滴眼液□非甾體類消炎藥水□口服抗菌藥物□未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：□眼科二級護理□抗菌藥物滴眼液qid□口服抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□換藥、止吐等，根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：□眼科二級護理□抗菌藥物滴眼液qid□口服抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□今日出院□出院用藥：抗菌藥物滴眼液4次/日，持續(xù)2-3周主要護理工作□健康宣教：術(shù)后注意事項□術(shù)后心理與生活護理