王勝昱困難撤機的處理機械通氣的概況美國每年80萬住院患者需要機械通氣。隨著65歲及以上年齡人數(shù)的增長，機械通氣的人數(shù)正在增加。WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,HartmanME,MilbrandtEB,KahnJM.TheepidemiologyofmechanicalventilationuseintheUnitedStates.CritCareMed2021;38:1947-53.CarsonSS,CoxCE,HolmesGM,HowardA,CareyTS.Thechangingepidemiologyofmechanicalventilation:apopulation-basedstudy.JIntensiveCareMed2006;21:173-82.NeedhamDM,BronskillSE,CalinawanJR,SibbaldWJ,PronovostPJ,LaupacisA.ProjectedincidenceofmechanicalventilationinOntarioto2026:preparingfortheagingbabyboomers.CritCareMed2005;33:574-9.機械通氣的概況WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,HartmanME,MilbrandtEB,KahnJM.TheepidemiologyofmechanicalventilationuseintheUnitedStates.CritCareMed2021;38:1947-53.脫機的分類簡單脫機：第1次SBT成功，脫離呼吸機困難脫機：第1次SBT不成功到脫機，總共進行3次SBT且小于7天延遲脫機：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT

不成功后機械通氣輔助比例增加BolesJ-M,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-56.不同類型的脫機率Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2021,184:430-437.減少機械通氣時間的策略CoplinWM,PiersonJ,CooleyKD,NewellDW,RubenfeldGD.Implicationsofextubationdelayinbrain-injuredpatientsmeetingstandardweaningcriteria.AmJRespirCritCareMed2000;161:1530-6.減少機械通氣時間的策略每日一次T管試驗是IMV模式成功脫機的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管試驗與每日屢次T管試驗的成功率是相等的。減少機械通氣時間的策略PSV模式有更低的失敗率，并且有統(tǒng)計學意義(23%forPSV,43%forT管,42%forSIMV;p=0.05).在排除與脫機過程不相關的并發(fā)癥后，統(tǒng)計學差異更顯著(8%forPSV，

33%和39%,p<0.025)不同脫機模式的比較方法優(yōu)點缺點SBT測試患者自主呼吸能力比SIMV脫機快每日1次SBT與每日多次SBT效果一樣費時、費人力對某些患者可能困難如果不仔細觀察可能加重患者病情需要細致觀察SIMV省時、省人力容易使用最小分鐘通氣量保證可聯(lián)合PSV或CPAP人機協(xié)調(diào)延長脫機可能加重呼吸肌疲勞PSV省時、省人力保證膈肌的活動增加患者舒適性比SIMV脫機快可克服插管和呼吸肌回路的阻力患者可自己控制呼吸力量、頻率等分鐘通氣量可能會增加與SBT相比增加平均氣道壓潮氣量不保證可能會延長脫機減少機械通氣時間的策略策略來源詢證醫(yī)學減少通氣的需要膿毒敗血癥的早期目標指導治療Riversetal急性肺水腫或AECOPD的無創(chuàng)通氣治療Brochardetal.,Rametal.,Masipetal.,Grayetal.通氣管理和減少通氣時間ARDS患者小潮氣量TheARDSNetwork每日鎮(zhèn)靜評估KressetalSBT前停止鎮(zhèn)靜Girardetal早期物理和康復治療Schweickertetal機械通氣時減少鎮(zhèn)靜的使用Str?metal.急性肺損傷的液體控制ARDSClinicalTrialsNetwork減少VAP發(fā)生的策略Dezfulianetal.脫機考慮的因素延遲拔管延遲拔管會增加ICU的死亡率和患病率，困難拔管僅增加患病率，不增加死亡率。延遲拔管延遲拔管增加患者整體資源的利用度延遲拔管在創(chuàng)傷ICU中早期氣切可能會伴隨更短的機械通氣時間和ICU的住院時間，且不影響ICU和住院的結(jié)局。對適宜的病人采取早期氣切可能會減少資源利用度。延遲拔管對危重患者，早期氣切的好處會大于延遲拔管的風險延遲拔管早期氣切對心臟術后患者在住院時間、死亡率和感染風險上并無益處延遲拔管目前，沒有充分的證據(jù)推薦早期氣切可以改善患者的預后脫機失敗后處理近乎15%患者拔管后48小時內(nèi)再插管

拔管失敗率

外科ICU

內(nèi)科ICU

神經(jīng)ICU

5%-8%17%

17%EpsteinSK,CiubotaruRL,WongJB.Effectoffailedextubationontheoutcomeofmechanicalventilation.Chest1997;112:186-92.EpsteinSK.Noninvasiveventilationtoshortenthedurationofmechanicalventilation.RespirCare2021;54:198-208.困難脫機困難脫機脫機預測指標指標標準指標標準指標標準氧合指標呼吸力學呼吸功FiO2≤0.4-0.5f12-30WOB<1.6PEEP≤5-8VT>5P-T指數(shù)<0.5-0.18PaO2≥60VC10-15通氣儲備SaO2≥90Cstatic>25MVV>20SvO2≥60f/VT<105通氣指標PaO2/PAO2≥0.35呼吸驅(qū)動PaCO2<50PaO2/FiO2>150-200P0.1<6pH≥7.35P(A-a)O2<350P0.1/MIP<0.3呼吸肌力Qs/Qt15%-20%VE(正常CO2)<10MIF<-20VDS/VT<0.55-0.6fVTf/VTVEMIPP0.1P0.1/MIPCROP脫機預測指標RSBIRSBI機械通氣超過8天，RSBI預測能力下降。RSBI<105,如果RSBI<80脫機成功率大于95%。一定要在無通氣支持情況下，1分鐘內(nèi)測量。TobinM;Medicalprogress:advancesinmechanicalventilation.NEnglJMed344:1986-1996,2001

VallverduI,CalafN,SubiranaM,etal:Clinicalcharacteristics,respiratoryfunctionalparameters,andoutcomeofatwo-hourT-piecetrialinpatientsweaningfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCare158:1855-1826,1998P0.1氣道閉合后100毫秒測量的氣道壓，反映中樞的驅(qū)動力。COPD患者，P0.1>6cmH2O脫機困難。HannemanSK,IngersollGL,KnebelAR,etal:Weaningfromshorttermmechanicalventilation:areview.AmJRespirCritCare3:421-441,1994呼吸肌的評估吸氣時斜角肌不規(guī)那么呼吸形態(tài)呼氣時腹肌的運動按要求不能改變呼吸形態(tài)脫機成功率>90%PardeeNE,WinterbauerRH,AllenJD:Besideevaluationofrespiratorydistress.Chest85:203-206,1984綜合脫機指標CROP=[Cdyn×PImax×(PaO2/PAO2)]/fCORE=[Cdyn×(PImax/P0.1)×(PaO2/PAO2)]/f成年人呼吸頻率>35次/分并且潮氣量<250ml，脫機困難拔管后處理對合并明顯支氣管-肺部感染的COPD插管上機病例，以肺部感染控制窗為時機早期拔管，改用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)通氣可以顯著改善治療效果。拔管后處理拔管后處理拔管后處理拔管后處理拔管失敗的危險因素2次或以上SBT失敗慢性心衰拔管后PaCO2≥45mmHg咳嗽力量差拔管后上氣道喘鳴年齡≥65歲拔管當天APACHEII評分>12內(nèi)科、兒科和綜合ICU的患者肺炎是呼吸衰竭的原因除了心衰還有其他共存的情況困難拔管的處理問題處理策略問題處理策略貧血感染HGB<10g/dl,

hct<30%確定潛在感染部位去除靜脈導管或更換控制感染無菌操作分泌物，不張或阻塞加強溫濕化必要時使用支氣管擴張劑進行咳嗽訓練進行胸部物理治療吸痰WOB增加1.管道相關

用PSV模式

增加插管的管徑

減少通過口腔的長度

氣囊放氣（自主呼吸和吸入風險低）

考慮氣切2.分泌物相關3.支氣管痙攣（激素、支氣管擴張劑）4.用CPAP減少PEEPi5.