腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)安全性和可行性比較的mea分析

子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)之一。傳統(tǒng)的手術(shù)有兩種：經(jīng)腹部子宮切除術(shù)和陰子宮切除術(shù)。經(jīng)腹子宮切除手術(shù)雖然手術(shù)效果穩(wěn)定,但是損傷大,手術(shù)時間長,術(shù)后并發(fā)癥多。近年來,腹腔鏡子宮切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科臨床。腹腔鏡子宮切除術(shù)具有損傷小、術(shù)中出血少、患者機體恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)主要有3種術(shù)式:即腹腔鏡下全/次全子宮切除術(shù)(LTH/LSH)、腹腔鏡筋膜/鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH/CASH)及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)。目前,國內(nèi)關(guān)于經(jīng)腹和腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床對比研究已有許多,但各研究間結(jié)論并不一致。因此,有必要對國內(nèi)有關(guān)腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻的來源與研究資料的收集計算機檢索Cochrane圖書館(2009年第1期)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBMDisc)、CNKI數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫,并追查了所有納入文獻的參考文獻。檢索年限均從建庫到2009年4月。手工檢索中文發(fā)表或未發(fā)表的文章,包括雜志、會議論文集、學(xué)位論文匯編等。對納入研究的參考文獻進行檢索以獲取補充資料。全面收集相關(guān)隨機對照試驗。文獻限于中文已發(fā)表的研究。檢索詞包括:子宮切除術(shù)、子宮全切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡、腹腔鏡子宮切除術(shù)、隨機對照試驗、隨機、對照、盲法。1.2手術(shù)對象的確定納入標準:①隨機對照試驗,文獻僅限于中文;②文獻提供了相關(guān)原始數(shù)據(jù);③腹腔鏡手術(shù)組需采用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)或腹腔鏡經(jīng)腹全子宮切除術(shù),經(jīng)腹手術(shù)組需采用經(jīng)腹子宮切除術(shù)對比治療;④納入對象年齡在18～60歲,并符合子宮全切除術(shù)或次全切除術(shù)的手術(shù)指征。排除對象標準:①病例對照研究、綜述、病例報告及會議摘要等;②原始數(shù)據(jù)不完整或無法提取;③納入對象年齡小于18或大于60歲;④未采用腹腔鏡或經(jīng)腹子宮切除術(shù)。1.3術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后率及術(shù)后發(fā)生率主要指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、傷口愈合時間、離床活動時間、疼痛強度及術(shù)后血紅蛋白等。1.4爭議問題的解決由兩位評價者根據(jù)嚴格標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù),如存在爭議的問題通過討論解決。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法對每個研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價,同時對納入的研究采用Jadad質(zhì)量計分法進行評價。1.5信度及效度分析Meta分析軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0。計數(shù)資料以優(yōu)勢比(oddrate,OR)或相對危險度(riskrate,RR)表示,計量資料采用權(quán)重均差(meandifference,MD),上述指標都將給出95%可信區(qū)間(confidenceintervals,CI),如果資料完整則將進行意向治療分析(intendtotreat,ITT)。當(dāng)試驗存在異質(zhì)性(P<0.01)時用隨機效應(yīng)模型(randomeffectsmodel)分析,反之用固定效應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)。2結(jié)果2.1納入與排除標準通過以上檢索詞檢索到相關(guān)文獻305篇,按照納入與排除標準,其中9篇符合納入標準,共包括1290例患者(腹腔鏡手術(shù)組664例,經(jīng)腹手術(shù)組626例)。見表1。2.2隨機分配方案的itt分析納入的9個RCT試驗均提及進行了隨機分組,均未詳細描述隨機分組序列的產(chǎn)生方法,且均未對隨機分配方案進行了充分的隱藏;所有研究均未采用盲法,僅1個試驗對退出與失訪的人數(shù)及原因進行了描述,但未進行ITT分析。9個研究方法學(xué)質(zhì)量等級均為C級。2.3包括總結(jié)研究結(jié)果本研究納入的9篇文獻,提及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等10項指標。其Meta分析結(jié)果見表2。2.4手術(shù)的發(fā)生率根據(jù)手術(shù)方式的具體過程不同可將納入的9個研究分成3組進行亞組分析,即LTH/LSH組、CISH/CASH組及LAVH組。手術(shù)時間的亞組分析結(jié)果提示:LTH/LSH組各研究間無異質(zhì)性(P=0.60),采用固定效應(yīng)模型分析:LTH/LSH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD4.31,95%CI(-0.11,8.72);P=0.06];CISH/CASH組各研究間存在異質(zhì)性(P=0.0004),采用隨機效應(yīng)模型分析,CISH/CASH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD-1.35,95%CI(-14.96,12.26);P=0.85];LAVH組各研究間無異質(zhì)性(P=0.09),亦采用固定效應(yīng)模型分析,LAVH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD8.33,95%CI(-4.02,20.68);P=0.19]。上述結(jié)果與原始分析結(jié)果基本一致,均提示腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)時間較經(jīng)腹手術(shù)無明顯優(yōu)勢。2.5敏感性分析結(jié)果手術(shù)時間的Meta分析結(jié)果提示,毛雪梅等的研究權(quán)重最高(14.6%),而牟煒等的研究權(quán)重最低(8.0%),故可將其剔除進行敏感性分析。敏感性分析結(jié)果提示:各研究間存在異質(zhì)性(P=0.0001),故采用隨機效應(yīng)模型,兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD2.01,95%CI(-6.62,10.65);P=0.65]。其結(jié)果與原始分析結(jié)果一致。3討論3.1包括研究質(zhì)量本系統(tǒng)評價納入研究質(zhì)量較差,納入的9篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量等級均為C級。因此,這在一定程度上影響了本系統(tǒng)評價結(jié)論的強度。3.2兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)病率及術(shù)后風(fēng)險意義評分比較納入研究各指標的Meta分析結(jié)果提示:①腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.54),其亞組分析結(jié)果與原始分析結(jié)果一致,提示兩種術(shù)式手術(shù)時間無明顯差別。②腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中出血量少于經(jīng)腹子宮切除術(shù),可認為腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)中損傷小于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。③腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)明顯少于經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者。④術(shù)后排氣時間兩種術(shù)式差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001),可推測腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑤術(shù)后病率兩種術(shù)式差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001),腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后發(fā)病風(fēng)險明顯低于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。⑥腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率顯著少于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑦腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后血紅蛋白含量優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑧由于腹腔鏡子宮切除術(shù)組患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷較小,故術(shù)后傷口愈合情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑨腹腔鏡子宮切除術(shù)患者疼痛強度評分優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù),可認為腹腔鏡子宮切除術(shù)對患者的機體創(chuàng)傷較小且安全性較好;⑩腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)快于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。綜上,術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率及疼痛強度評分等指標的合并分析結(jié)果表明腹腔鏡子宮切除術(shù)安全性優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù),術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后血紅蛋白量、傷口愈合時間及離床活動時間等指標的合并分析結(jié)果提示腹腔鏡子宮切除術(shù)療效情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。3.3納入研究的局限性本研究設(shè)計了嚴格的納入和排除標準,并對納入的隨機對照試驗的數(shù)據(jù)進行了仔細審查。文獻收集系統(tǒng)全面、通過合并擴大了樣本量,結(jié)果可信度高。但本研究也存在以下局限性:①納入文獻質(zhì)量較差且數(shù)量有限,9篇文獻質(zhì)量等級均為C級;②各研究的手術(shù)方式及其實施過程的差異,這可能導(dǎo)致實施偏倚;③9個研究均未采用盲法及分配隱藏,且退出失訪信息不詳細,這可能導(dǎo)致測量偏倚;④納入的研究僅限于已發(fā)表的中文文獻,可能帶來語言偏倚。此外,本系統(tǒng)評價納入的所有研究觀察的療效指標,均未包括經(jīng)濟性評價、嚴重不良反應(yīng)事件等,導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標缺失,從而降低了本系統(tǒng)評價的臨床應(yīng)用價值。3.