腔內(nèi)技術(shù)治療結(jié)石性膿腎35例

膿腎是一種嚴(yán)重的腎感染疾病。只有及時(shí)診斷和治療，才能避免腎功能持續(xù)喪失和進(jìn)一步的并發(fā)癥。一旦確診,必須使用適當(dāng)抗生素,同時(shí)引流感染的腎集合系統(tǒng)。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),就應(yīng)該考慮進(jìn)一步解除梗阻原因。選擇不同的治療方法勢(shì)必帶來(lái)不同的治療效果。我院2007年1月～2010年10月收治結(jié)石性膿腎患者35例,采用不同的腔內(nèi)技術(shù)治療方法,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎損傷及并發(fā)癥本組患者35例,男12例,女23例;年齡23～71歲,中位年齡45歲;病史1d～2年,平均76d;左側(cè)16例,右側(cè)19例。孤立腎3例。輸尿管結(jié)石13例,腎結(jié)石15例(其中腎鑄型結(jié)石7例),輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石7例?；颊呔谢紓?cè)腰脅部疼痛,程度從輕微不適到劇烈絞痛不等;患側(cè)腎區(qū)均有不同程度的叩痛。6例可捫及腰部包塊(17.1%)。26例患者伴有發(fā)熱(74.3%);28例血常規(guī)白細(xì)胞>10×109/L(82.9%)。31例貧血(88.6%);8例血肌酐增高,平均317μmol/L;29例尿常規(guī)白細(xì)胞>10/HP;均行B超檢查,30例提示中度以上腎積水;20例行IVU患腎均顯影不清;33例行CT,其中18例患者腎皮質(zhì)厚度<10mm;結(jié)石最大徑6～63mm。1.2經(jīng)皮腎造瘺術(shù)及取石術(shù)期間各分期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或2期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)本組患者35例,其中3例行經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù),12例行1期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)及2期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),11例行1期經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù),4例行1期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)及2期經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù),5例行1期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。1.2.1設(shè)置斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道置入F8/9.8輸尿管鏡,進(jìn)入膀胱后向輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲;如導(dǎo)絲置入困難,可以進(jìn)鏡通過(guò)迂曲狹小的壁內(nèi)段再置入導(dǎo)絲。最后順導(dǎo)絲放置雙J管。1.2.2腎造瘺管安裝在B超引導(dǎo)下,用18G穿刺針經(jīng)皮穿刺目標(biāo)腎盞,引出膿液,置入剛性導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F18或F20。保留Peel-away鞘,置入腎造瘺管。取引流液作細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后可用敏感抗生素溶液經(jīng)腎造瘺管低壓沖洗。1.2.3李氏腎鏡輔助建立工作通道后,用F8/9.8輸尿管鏡或F8.5/11.5李氏腎鏡置入集合系統(tǒng)后,首先抽吸出膿尿和膿栓,隨后低壓沖洗。用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。用鱷嘴鉗取石或沖出碎石。術(shù)后留置腎造瘺管和雙J管。1.2.4尿管口取石經(jīng)尿道置入F8/9.8輸尿管鏡,進(jìn)入膀胱后用灌注泵擴(kuò)張輸尿管口,在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下入鏡至結(jié)石下方,用鈥激光或彈道碎石,用鱷嘴鉗取石。術(shù)中注意保持腔內(nèi)低壓,并在梗阻解除后抽吸膿尿和膿栓。術(shù)后均放置雙J管及輸尿管導(dǎo)管引流3～4周。2并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較35例患者術(shù)后感染均得到控制。8例腎功能不全的患者腎功能得到改善,術(shù)后血肌酐降低,平均148μmol/L(P<0.05)。未發(fā)生感染性休克、大出血、腎周膿腫、感染擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。1年后33例獲隨訪,其中3例因患者腎功能喪失最終切除患腎,1例因慢性腎盂腎炎遷延難愈最終切除患腎,其余29例患者腎功能不同程度的好轉(zhuǎn)。3主要方法直到20世紀(jì)80年代,腎切除術(shù)仍然是治療結(jié)石性膿腎的主要方法。然而,目前腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)成為治療結(jié)石性膿腎的主流技術(shù),主要包括:經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡輸尿管支架置入,經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。3.1腎鑄型結(jié)石嵌頓盞頸適用于腎盂輸尿管連接部結(jié)石或輸尿管結(jié)石嵌頓不緊,易于推動(dòng)或可將支架從旁插過(guò)者。優(yōu)點(diǎn)是安全性大、簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)是無(wú)法處理結(jié)石,成功率有限,另外腎鑄型結(jié)石嵌頓盞頸則支架管難以充分引流。我們僅將其應(yīng)用于全身情況差如有感染性休克的患者,或合并腎功能不全、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能不全的患者。該類(lèi)患者往往難于耐受較大的手術(shù)和麻醉?？稍谀虻鲤つけ砻媛樽硐?經(jīng)輸尿管鏡置入支架,較膀胱鏡易于插管且患者容易耐受。3.21經(jīng)皮腎造瘺管活檢術(shù)適用于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石較大,感染中毒癥狀重,腎內(nèi)膿液稠厚者。在膿毒癥尚未控制時(shí)進(jìn)行1期取石手術(shù)無(wú)疑是不明智的,腎內(nèi)膿液稠厚時(shí)做較長(zhǎng)時(shí)間的取石手術(shù)操作同樣如此。這都幾乎不可避免地引起細(xì)菌毒素入血,有可能會(huì)造成感染性休克甚至危及生命。這方面已有不少教訓(xùn),不可不引以為戒。因此,最安全的選擇是1期造瘺2期取石。宋洪飛等認(rèn)為分期手術(shù)為首選方案,與我們有共識(shí)之處。另外,除了可以引流腎臟集合系統(tǒng)的膿液,經(jīng)皮腎造瘺術(shù)還有以下作用:通過(guò)腎造瘺管造影明確梗阻原因和部位,根據(jù)24h患腎造瘺管引流尿量判斷患腎功能的轉(zhuǎn)歸,利用腎造瘺通道注入抗生素加強(qiáng)局部抗炎治療,并可進(jìn)行溶石或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。我們認(rèn)為,在大多數(shù)情況下,通過(guò)1期經(jīng)皮腎造瘺術(shù),可以通過(guò)觀察患腎引流尿量、尿比重以及術(shù)后同位素腎動(dòng)態(tài)顯像來(lái)判斷患腎有無(wú)保留價(jià)值;也可以充分引流、控制感染,為2期手術(shù)取石做好準(zhǔn)備。3.31外接枝管或外支架管適用于輸尿管結(jié)石較小而易于處理,全身情況較好的患者。優(yōu)點(diǎn):(1)通過(guò)短時(shí)間的手術(shù)操作,既能徹底解除梗阻,又能處理結(jié)石從而去除病因;(2)經(jīng)自然通道取石,創(chuàng)傷極小。(3)術(shù)中可以抽吸膿液,低壓沖洗;(4)除留置雙J管外,也可留置外支架管,以利于術(shù)后沖洗。缺點(diǎn):(1)較容易引起輸尿管和腎盂高壓,導(dǎo)致膿毒癥;(2)結(jié)石可能移位到腎內(nèi),尤其是輸尿管上段結(jié)石。因此,必須嚴(yán)格選擇患者,不可長(zhǎng)時(shí)間操作。術(shù)中應(yīng)注意抽吸減壓,保持腔內(nèi)低壓。我們按此方法處理12例患者,術(shù)后有4例出現(xiàn)短暫寒戰(zhàn)發(fā)熱,無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),優(yōu)選病例,合理操作,才能達(dá)到安全有效的治療效果,最大程度減小風(fēng)險(xiǎn)。HsuJM等也認(rèn)為:對(duì)于輸尿管結(jié)石嵌頓引起膿毒癥的患者,經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)是安全有效的。3.41經(jīng)皮腎造瘺術(shù)適用于輸尿管中下段結(jié)石較大較多,難以迅速碎石處理;而感染中毒癥狀重,腎內(nèi)膿液稠厚者。1期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)引流膿尿,充分控制感染之后,2期經(jīng)輸尿管鏡碎石取石較為安全。尤其是合并感染性休克的患者,一般先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流,經(jīng)抗生素治療病情穩(wěn)定后行去除病因的2期手術(shù)。最近有學(xué)者提出,同期將經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)結(jié)合起來(lái),既能保證治療過(guò)程中腎盂持續(xù)低壓防止膿液反流,又可以確切地?fù)羲楹腿〕鼋Y(jié)石,對(duì)輸尿管下段結(jié)石效果尤佳。該方法設(shè)計(jì)合理,是否具備普遍的安全性,尚有待更多觀察。3.51腔內(nèi)技術(shù)治療適用于全身情況較好,無(wú)畏寒發(fā)熱等毒血癥狀,血流動(dòng)力學(xué)特征穩(wěn)定,結(jié)石可以在短時(shí)間內(nèi)處理的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者。我們按此條件治療10例患者,術(shù)后感染均得到迅速控制,無(wú)殘留結(jié)石。我們還認(rèn)為:對(duì)于嵌頓較緊的鑄型結(jié)石,1期手術(shù)打通結(jié)石嵌頓部分而不必強(qiáng)求取出結(jié)石,既能控制手術(shù)時(shí)間,又有利于徹底引流腎集合系統(tǒng)。否則單純的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)難以達(dá)到理想的引流效果。我們通過(guò)多期手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石合并膿腎,效果良好。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡配合超聲吸附裝置吸出膿液和膿栓,在低壓或無(wú)壓下采用超聲聯(lián)合彈道碎石和清石,安全有效。彭作峰等認(rèn)為:應(yīng)用經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘1期手術(shù)治療腎結(jié)石并積膿,安全可行,經(jīng)濟(jì)高效。我們認(rèn)為,各種新技術(shù)應(yīng)用于結(jié)石性膿腎的手術(shù)治療,將有助于1期徹底處理病變,但仍然不能放松對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的高度警惕,才能保證手術(shù)的安全?，F(xiàn)代外科技術(shù)和抗生素的廣泛應(yīng)用,使得腎切除不再是治療膿腎的主要方式。本組35例患者僅有4例最終切除患腎,僅占11.4%。正因?yàn)榻^大多數(shù)膿腎治療后腎功能好轉(zhuǎn)以及感染得到治愈,我們認(rèn)為切除患腎的指征需嚴(yán)格把握?；寄IGFR<10mL/min,患腎尿量小于100mL/d且尿比重<1.010、pH<7.0,可視為腎切除的指標(biāo)。本組中有3例患腎無(wú)功能萎縮予以切除。反復(fù)發(fā)生、難以治愈的腎臟