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活動方案》的通知

各科室、門診部：

為貫徹落實區(qū)、市、縣安全生產(chǎn)會議精神，加強我院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳、固原市衛(wèi)生局XX縣區(qū)衛(wèi)生局的有關(guān)安排，經(jīng)研究，我院決定自2009年—2011年在全院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。現(xiàn)將《XX縣區(qū)人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。有關(guān)情況及時上報醫(yī)院。

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二○○九年七月二十日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案通知

抄報：縣衛(wèi)生局

抄送：本院各領(lǐng)導

XX縣區(qū)人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

為貫徹落實上級安全生產(chǎn)會議精神，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，XX縣區(qū)人民醫(yī)院“特制定“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟工作會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍及主題全院各科室。

活動主題?！俺掷m(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。按照本活動方案有關(guān)要求強化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分利用媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第

一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

（三）醫(yī)院自查與行政督導相結(jié)合。各科室按照本方案，對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。醫(yī)院將在科室開展自查、整改的基礎(chǔ)上，進行督導檢查。

（四）當前任務(wù)與長遠建設(shè)相結(jié)合。在2009年“萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機制。

四、組織管理

醫(yī)院成立“萬里行”活動領(lǐng)導小組（以下簡稱領(lǐng)導小組，見附件），負責制定我院“萬里行”活動方案并組織實施。領(lǐng)導小組在醫(yī)教科下設(shè)辦公室。各科室要根據(jù)活動的具體要求，加強組織領(lǐng)導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

五、活動內(nèi)容

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1.各科室要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、安全責任意識；要加大力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。

2.開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。各有關(guān)科室組織要加強健康教育，積極發(fā)放相關(guān)科普讀物、宣教材料、健康處方，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（2）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

4.組織開展和參加相關(guān)知識競賽活動。

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1.認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）相關(guān)責任人負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。（2）相關(guān)職能科室對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

2.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，監(jiān)測醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1.建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2.加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3.確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)。

4.加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護，定期開展應(yīng)急演練。

5.加強對放射科、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部位的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年7月）。

完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：制定實施方案，對“萬里行”活動進行部署，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容。

（二）組織實施階段（2009年8月—2010年11月）。

1.貫徹落實。全面開展“萬里行”活動。加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

2.檢查指導。相關(guān)職能科室對我院開展“萬里行”活動情況進行指導、檢查，及時總結(jié)和推廣“萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.督導抽查。迎接上級對“萬里行”活動開展情況進行督導檢查或抽查，并通報檢查或抽查結(jié)果。

（三）總結(jié)交流階段（2010年12月）。

對“萬里行”活動開展情況進行總結(jié)，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

七、工作要求

（一）強化質(zhì)量意識，切實加強領(lǐng)導。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展“萬里行”活動，是堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。

各科室要進一步強化質(zhì)量、安全意識，明確科室負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領(lǐng)導。要加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

各職能科室要從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標，發(fā)動全院參與。

“萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，全員動員積極參與，宣傳推廣管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，為改革和發(fā)展營造良好氛圍。

附。XX縣區(qū)人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組名單。

附：XX縣區(qū)人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動

領(lǐng)導小組名單

組長：陳潭書記、院長

副組長：王尚副院長

成員：靳高科

柳鈺娟李敏強

杜青王建堂路勇仕龔建忠何玉志張鳳葉康慧琴蘇奎寶張府才王榮洲副院長副院長醫(yī)教科主任辦公室主任財務(wù)科主任內(nèi)一科主任外科主任內(nèi)二科主任婦產(chǎn)科主任兒科主任五官科主任急診科主任藥劑科主任

隆醫(yī)發(fā)[2009]31號

關(guān)于調(diào)整“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導

小組組長人選的通知

各科室、門診部：

因院長人事變動，現(xiàn)將XX縣區(qū)人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組組長調(diào)整為于子河院長（詳見隆醫(yī)發(fā)[2009]26號文件），小組其他成員不變。

特此通知

二○○九年十月十二日

主題詞：調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量萬里行組長通知

抄報：縣衛(wèi)生局

抄送：本院各領(lǐng)導

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行西中醫(yī)發(fā)[2011]42號

關(guān)于印發(fā)《XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》

二o一一年七月七日

主題詞：印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量萬里行方案通知抄報：縣衛(wèi)生局附：

XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進一步促進全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動范圍及主題全院各科室。

活動主題?！俺掷m(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容

和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與

2“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1.要繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2.加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服

3務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《的任務(wù)分工方案》，要積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)"2010"12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)"2009"51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1.進一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2.各相關(guān)職能科室和人員負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年

4版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展同級醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色?？坪椭攸c部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務(wù)公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推

5動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時上報特色?？啤⒅攸c?？葡嚓P(guān)信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)"2010"7號）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領(lǐng)導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達到≥0.4：1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或

6家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責任人，負責建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)"2009"38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。

72.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控

8制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4.貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全

9審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。

4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長

10效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。

111.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.結(jié)合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查。時間。2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領(lǐng)導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)

12量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領(lǐng)導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導小組

組長：李軍義院長

副組長：許敏霞黨支部書記、副院長

陳堅副院長馬立貴副院長

成員：曹麗萍辦公室主任

王曉榮財務(wù)科主任

宋繼武藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任韓金蘭護理部主任孟寧總務(wù)科主任王紅英內(nèi)兒科主任齊金軍外骨科主任竇海麗婦產(chǎn)科主任朱振華急診科主任

馬漢君針灸理療康復科主任田琴慧針灸理療康復科護士長王梅婦產(chǎn)科護士長崔曉燕急診科護士長張瑞霞外骨科護士長楊春燕內(nèi)兒科護士長楊森虎麻醉科主任王學升口腔科主任馬文智放射科主任馬秀蘭b超心電室主任張有智檢驗科主任安玉梅供應(yīng)室護士長司銀香麻醉科護士長

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案XX市安鎮(zhèn)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，制定2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動原則

（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)院按照本活動方案有關(guān)要求強化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第

一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)院臨床科室、輔助科室、后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

（三）當前任務(wù)與長遠建設(shè)相結(jié)合。在2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院實際情況的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機制。

三、組織管理

我院成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組，負責制定我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案并組織實施。

組長

蔡向東副組長

孫偉

成員

吳春曉

虞新娟

侯光明

李巍

曹華靜萬星曲萬仁巫娟芬

四、活動內(nèi)容

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1.醫(yī)院要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、安全責任意識；要加大質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。

2.開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育采取多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1.認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。

（2）醫(yī)療機構(gòu)對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

2.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1.建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2.加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3.確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)。

4.加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護，定期開展應(yīng)急演練。

5.加強對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展運行病歷質(zhì)量評比活動。

五、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年8月）。

完成“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

1.下發(fā)活動方案，對2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容。

（二）組織實施階段（2009年8月—2009年12月）。

.貫徹落實。按照統(tǒng)一部署，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

（三）總結(jié)交流階段（2009年12月）。

組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署2010年度“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制

六、工作要求

（一）強化質(zhì)量意識，切實加強領(lǐng)導。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。

一定要進一步強化質(zhì)量、安全意識，明確醫(yī)療機構(gòu)負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領(lǐng)導。要加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標，發(fā)動社會參與。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。醫(yī)院要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員廣大人民群眾支持和積極參與。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動整改措施

按照《xx衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》專項檢查，專家組提出的問題特制定整改措施如下：

一、加強領(lǐng)導，提高認識

根據(jù)專家組提出的問題召開醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導小組會議，認真分析了我院醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成績，重點研究了存在問題的原因，特制訂了切實可行的整改措施，并組織實施，督促定時檢查，落實獎懲。

二、完善相關(guān)的制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

進一步健全和完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度和人員的崗位責任制及診療技術(shù)規(guī)范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練?；咀龅胶侠頇z查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量

認真執(zhí)行《處方管理辦法》，嚴格按照藥品通用名處方，繼續(xù)開展處方點評工作；并落實獎懲制度。按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范加強對住院病歷的管理，嚴格執(zhí)行《抗生素臨床指導原則》；提高抗生素臨床合理應(yīng)用水平。加強醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫，加強護理管理，提高護理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。進一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理工作。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度。

四、改進服務(wù)流程，盡量改善就診環(huán)境

優(yōu)化流程，簡化環(huán)境，提高掛號、收費、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。

五、提高對院內(nèi)感染工作的認識

認真落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)，加強對醫(yī)院重點科室、重點部位的人員進行培訓學習，同時定期對全院醫(yī)務(wù)職業(yè)衛(wèi)生防護工作培訓，同時派人參加有關(guān)單位組織的院感方面的知識培訓，加強職業(yè)安全教育，不斷完善防護實施。加強對醫(yī)療廢棄物的管理，做到制度健全職責明確，責任到人。

六、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度

始終視患者為上帝，維護患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，完善相關(guān)的資料和手續(xù)。文明行醫(yī)禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現(xiàn)象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫(yī)護人員繼續(xù)提高服務(wù)意思、質(zhì)量意識、安全意識。以高度的責任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。

在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導下，我院全體醫(yī)務(wù)人員決心，繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)點克服缺點，努力把各項工作做好，將醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動這項工作持之以恒地開展下去。

xx醫(yī)院

年月日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查總結(jié)

更新日期：2010-12-2316：52：19

2010年度，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，深入開展以“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。院黨政班子的帶領(lǐng)全院職工一致不懈的努力，保證了我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的深入進行，現(xiàn)將具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領(lǐng)導，落實目標責任

1、醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子認真組織學習《XX省衛(wèi)生廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的通知》（云衛(wèi)發(fā)[2010]733號），以及《XX縣區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)的通知》（昭衛(wèi)電[2010]103號）文件精神，統(tǒng)一思想，提高認識。同時，深刻分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導組織。成立了以院主要領(lǐng)導任組長、分管領(lǐng)導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，負責全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關(guān)人員組成科級“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《XX縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》對領(lǐng)導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，認真對照《2010年XX省大型醫(yī)院巡查暨質(zhì)量萬里行活動督導檢查標準》的七個專項活動，使全體工作人員了解、掌握活動內(nèi)容和要求，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查并召開質(zhì)量分析會，由院級領(lǐng)導組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標語，利用院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫(yī)療法律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫(yī)務(wù)人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓講座，積極組織人員參加學習，2010上半年，選派各科室醫(yī)務(wù)人員50人次到昆明、昭通和XX省XX市

一、二醫(yī)院參加業(yè)務(wù)骨干培訓及管理人員培訓4次，學習醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的應(yīng)用和對業(yè)務(wù)人才的培養(yǎng)，2010年1-10月份，共選派8人到昆醫(yī)附一院、省中醫(yī)院，四川XX市二醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院省級以上醫(yī)院中期進修。推薦2人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術(shù)比武。我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術(shù)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部根據(jù)以上要求對醫(yī)院對所有醫(yī)護人員進行理論考試和現(xiàn)場操作技能培訓，護理部還以“提倡人性護理、建立良好醫(yī)患關(guān)系”為主題開展了“爭先創(chuàng)優(yōu)十優(yōu)護士”的年度評選活動，對取得優(yōu)秀的護士在工資上予以提升。激發(fā)了護理人員的競爭意識，為營造積極向上的工作氛圍起到了推動作用。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)]方案-范文'庫.整理.醫(yī)院科學發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，加大管理力度，深入執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導每周二的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫(yī)療護理質(zhì)量分析會”，分析醫(yī)療質(zhì)量的運行態(tài)勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞衛(wèi)生部印發(fā)的活動方案、省廳印發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”七個專項行動的通知精神，結(jié)合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、加強了安全生產(chǎn)工作。進一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。主動接受縣消防大隊的指導，聘請消防隊來院開展專題講座，參加“11.9”演練和全縣反恐學習，在醫(yī)院內(nèi)部進行了消防演練，進一步提高了醫(yī)護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度。院醫(yī)務(wù)科、護理部按照結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對《病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范》進行了修訂和完善，2010年02月04日制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基