房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無(wú)癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d（常<48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時(shí)抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南---房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰(congestiveheartfailure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetesmellitus)1既往卒中(priorstroke)或TIA2總分6[CHADS2為充血性心衰(congestiveheartfailure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的縮寫]CHADS評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分---CHA2DS2VASc評(píng)分:危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF<40%（C）1高血壓（H）1年齡>75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年齡65～74歲（A）1女性（Sc）1總分9該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊摺HA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2.針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡65～74歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3.抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒(méi)有太大區(qū)別。4.2種評(píng)分均有道理，CHADS2評(píng)分是著重選擇高?；颊呖鼓W洲評(píng)分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹(shù)立這一意識(shí)。5.對(duì)于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2評(píng)分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解CHA2DS2VASC評(píng)分。評(píng)分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）；評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分。HAS-BLED評(píng)分表:字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分積分≥3分時(shí)提示出血“高危”，出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝藥對(duì)于靜脈血栓栓塞的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防是有效的，對(duì)于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周動(dòng)脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及AMI死亡也同樣有效。對(duì)于具有二尖瓣狹窄的高?；颊哳A(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時(shí)，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機(jī)試驗(yàn)所證實(shí)，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。1靜脈血栓栓塞的預(yù)防在髖部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國(guó)際正?；笖?shù)（INR）維持在2.0～3.0，214例患者治療2周后（INR2.0～2.5），死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率從27.5％下降到10.5％（P＝0.004），但只是在肝素治療的早期受益。對(duì)于急性心肌缺血患者的長(zhǎng)期治療，從這些臨床試驗(yàn)可以得出如下結(jié)論：⑴高強(qiáng)度（INR3.0～4.0）口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險(xiǎn)性增加；⑵阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)口服抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；⑶阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用和高強(qiáng)度華法林治療一樣有效，但出血的危險(xiǎn)性相似；⑷近期進(jìn)行的試驗(yàn)并未確定中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)華法林治療的效果。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；⑸也沒(méi)有證據(jù)證明阿司匹林與低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0）聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，況且，聯(lián)合治療出血的危險(xiǎn)性更高。AMI的長(zhǎng)期治療有以下幾種方法：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)華法林聯(lián)合治療，阿司匹林和高強(qiáng)度（INR3.0～4.0）的華法林治療。后兩種方法較單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但是出血的危險(xiǎn)性增加，而且實(shí)施比較麻煩。此外由于難以做到密切監(jiān)測(cè)INR值，高強(qiáng)度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險(xiǎn)。急性心肌缺血患者需要長(zhǎng)期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和噻氯吡啶治療。5心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)口服抗凝治療有效的最有力的證據(jù)來(lái)自下面一項(xiàng)研究，該研究選擇接受心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)的患者，隨機(jī)分配到下列兩組：一組接受抗凝強(qiáng)度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內(nèi)的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個(gè)月。結(jié)果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發(fā)生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組（RR減少60～79％），但華法林治療組出血的發(fā)生率很高。有三項(xiàng)研究報(bào)告了抗凝治療的最小有效強(qiáng)度。有關(guān)生物瓣膜修補(bǔ)術(shù)患者的一項(xiàng)試驗(yàn)證明中等劑量的華法林（INR2.0～2.25）和較大劑量（INR2.5～4.0）具有同樣有效的抗凝活性，但前者出血發(fā)生率較低。另一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強(qiáng)度抗凝（INR7.4～10.8）和較低強(qiáng)度抗凝3↖NR1.9～3.6）的治療效果差別不大，但超高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。還有一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者（已經(jīng)接受阿司匹林和潘生丁治療）的研究顯示：高強(qiáng)度抗凝（INR3.0～4.5）和低強(qiáng)度抗凝（INR2.0～3.0）的治療效果差別不大，但高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。最近一項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)表明：華法林（INR3.0～4.5）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）比單獨(dú)應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強(qiáng)度的華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時(shí)也增加了次要部位的出血的發(fā)生率，而主要部位出血包括顱內(nèi)出血的發(fā)生率并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESC出版的指南強(qiáng)調(diào)，與血栓栓塞的危險(xiǎn)性成比例的抗凝強(qiáng)度和瓣膜類型相關(guān)。第一代瓣膜，推薦INR在3.0～4.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦INR在3.0～3.5之間，而主動(dòng)脈瓣膜只需要INR在2.5～3.0之間即可。2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南推薦大多數(shù)機(jī)械瓣膜患者INR在2.5～3.5之間，生物瓣膜和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜INR在2.0～3.0之間。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC/AHA聯(lián)合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是4.8～5.0。6心房顫動(dòng)五個(gè)設(shè)計(jì)相似的試驗(yàn)（美國(guó)的SPAF試驗(yàn)、BAATAF試驗(yàn)和SPINAF試驗(yàn)，丹麥的AFASAK試驗(yàn)，加拿大的CAFA試驗(yàn)）闡述了非瓣膜性（非風(fēng)濕性）心房纖顫患者抗凝治療時(shí)，對(duì)缺血腦卒中發(fā)生的一級(jí)預(yù)防作用。五個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)性下降了80％。華法林組和對(duì)照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒(méi)有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3％，比對(duì)照組要高。在AFASAK和SPAF試驗(yàn)中，患者隨機(jī)接受阿司匹林治療。兩項(xiàng)研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗(yàn)中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗(yàn)中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危險(xiǎn)性下降44％。一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，（TheEuropeanAtrialFibrillationTrial;EAFT試驗(yàn)）在近3個(gè)月有非致殘性卒中及一過(guò)性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68％，而阿司匹林組降低了16％，抗凝劑治療組無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血。SPAFII試驗(yàn)在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安全性，預(yù)防缺血性卒中華法林比阿司匹林更有效，但是華法林發(fā)生顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，特別是大于75歲的老年人，抗凝強(qiáng)度在SPAF試驗(yàn)要比其他幾項(xiàng)試驗(yàn)都要大；此外，發(fā)生顱內(nèi)出血患者的INR值多數(shù)都大于3.0。在SPAFⅢ試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于房顫的高?；颊叨?，單獨(dú)應(yīng)用華法林（INR2.0～3.0）比固定劑量華法林（1～3mg/d，INR1.2～1.5）聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（325mg/d）治療更有效，而對(duì)于具有較低血栓栓塞危險(xiǎn)的患者，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林已經(jīng)足夠了，仍然需要前瞻性研究評(píng)價(jià)是否治療目標(biāo)為INR值低限（接近2）就能獲益。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的臨床試驗(yàn)就沒(méi)有證實(shí)華法林的有效性，無(wú)論低強(qiáng)度還是中等強(qiáng)度的抗凝治療在預(yù)防缺血性事件的發(fā)生上并不優(yōu)于阿司匹林?？傊鲜鲈囼?yàn)顯示對(duì)于非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞，華法林和阿司匹林均有效。相比較而言，華法林更有效，但出血的發(fā)生率較高。正如所預(yù)料的，隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與阿司匹林比較，在心房纖顫高?；颊撸ㄗ渲械哪臧l(fā)生率>6%）應(yīng)用調(diào)節(jié)劑量的華法林，其危險(xiǎn)降低程度大于低危的患者。（根據(jù)受益率與危險(xiǎn)度比較）使用華法林，并調(diào)整劑量使INR值在2～3，對(duì)于高?；颊咦顬橛欣７款澭芯縼喗M分析提示了如下一些高危特征：有過(guò)卒中及血栓栓塞史，年齡大于65歲，高血壓，糖尿病，冠心病及超聲心動(dòng)圖證實(shí)的中重度左室功能不全。7口服抗凝治療的其它適應(yīng)證其它廣為接受的口服抗凝治療適應(yīng)癥尚未經(jīng)過(guò)臨床