亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南資助單位程思遠（中國國際）肝炎基金會胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)雜志基金會（亞太地區(qū)）亞太地區(qū)肝病學(xué)會、亞太地區(qū)胃腸病學(xué)會亞太地區(qū)NAFLD工作組主席: GeoffreyC.Farrell Canberra共同主席: GeorgeK.K.Lau HongKong JoseD.Sollano Manila成員:

DeepakN.Amarapurka MumbaiHenryL.Y.Chan HongKongPei-JerChen TaipeiWan-ChengChow SingaporeH.JanakadeSilva RagamaJian-GaoFan

范建高

ShanghaiKhean-LeeGoh KualaLumpurEtsukoHashimoto TokyoJi-DongJia

賈繼東

Beijing LaurentiusA.Lesmana JakartaNancyLeung HongKongSeng-GeeLim SingaporeTeerhaPiratvisuth HatYaiToshijiSaibara KochiJosephJ.Y.Sung HongKong亞太地區(qū)NAFLD工作組部分成員合影2006.11.6香港脂肪肝的診斷脂肪性肝病的診斷通常無需肝活檢證實。影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)肝活檢>33%的肝細胞脂肪變性。

SaadehSetal.,Gastroenterology2002符合彌漫性脂肪肝的B超診斷標準，否則需要有CT檢查證實診斷。影像學(xué)不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。由于NAFLD的病理診斷難以獲得，為了科研和臨床實踐的需要，有必要制定NAFLD的工作定義。單純性脂肪肝脂肪性肝炎NAFLD的工作定義

推薦1A腹部超聲檢查符合下列2項或2項以上異常者即可診斷為脂肪肝

Yajimaetal.TohokuJExpMed1983;139:43-50肝臟回聲彌漫性增強（“明亮肝”）,回聲強度大于腎臟肝內(nèi)血管模糊肝臟遠場回聲衰減如果能夠排除其他肝臟疾病，特別是過量飲酒和相關(guān)藥物，就很可能是非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。工作定義

推薦1B對于無其他原因可解釋的血清ALT增高者，如果影像學(xué)檢查提示脂肪肝（見推薦1A）并且伴代謝綜合征相關(guān)組分，那么NAFLD最有可能是其肝酶異常的原因。排除標準

推薦2.1過量飲酒：每日飲用乙醇大于50克/天

或350克/周，考慮酒精性肝損傷適量飲酒：男性每日飲用乙醇小于20克（140克/周），女性每日飲用乙醇小于10克（70克/周），考慮為“非酒精性”

飲酒量介于兩者之間者為不確定的因素…，其脂肪肝考慮既有酒精中毒又有代謝紊亂損肝的可能排除標準

推薦2.2，2.3可導(dǎo)致脂肪肝的全身性疾病近期內(nèi)服用可導(dǎo)致ALT和GGT增高或脂肪肝的相關(guān)藥物(包括中草藥)各種常見的(乙肝、丙肝）和少見的（自身免疫性，

Wilson病，a1-抗胰蛋白酶缺乏癥）肝病肝臟惡性腫瘤、感染，膽道疾病對于

血清HBVDNA<104IU/mL的HBsAg陽性患者，如果存在代謝紊亂則其ALT異?？赡芟涤捎谥靖嗡鲁醪皆u估

推薦3對于代謝紊亂（腹型肥胖、糖尿病、血脂異常和代謝綜合征）患者，需通過肝功能試驗和超聲檢查來證實有無NAFLD對于ALT增高和/或影像提示脂肪肝者，

必需作必要的檢查和基本的試驗

明確NAFLD的診斷(推薦1),尋找潛在的代謝紊亂,排除其他疾病(推薦2),

評估NAFLD/NASH可能的嚴重性具體包括人體學(xué)指標、血壓，血液學(xué)和生化指標，血清免疫學(xué)和病毒學(xué)指標，以及反映胰島素敏感性的相關(guān)指標?；A(chǔ)監(jiān)測-1

人體學(xué)指標身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），腰圍

Asia-PacificreferencestandardsofIDF,Lancet2005測量血壓血脂全套明確胰島素的敏感性

空腹血糖（FBG）

無糖尿病者如果FBG≥5.6mmol/L，建議作75克葡萄糖耐量試驗[IDFrecommendation,Lancet2005]代謝綜合征的診斷標準

WHO1999

ATPIII2001

IDF2005糖尿病或IGT或IR，加下面2項或以上者：以下3種或以上者：

腹型肥胖加以下任何2項者：

肥胖：BMI>30或腰臀比>0.9(M)>0.85(F)腹型肥胖：腰圍>102cm(M),>88cm(F)血脂紊亂：TG≥1.7mmol/L或HDL-C<0.9(M),<1.0mmol/L(F)高TG血癥：TG≥1.7mmol/L高TG血癥：≥1.7mmol/L或用藥高血壓：≥140/90mmHg或用藥低HDL-C：<1.03(M),<1.29mmol/L(F)低HDL-C：<1.03(M)and<1.29mmol/L(F)或用藥微量白蛋白尿：白蛋白排泄≥20μg/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g高血壓：≥130/85mmHg.高血壓：≥130/85mmHg或用藥空腹血糖（FPG）增高：FPG≥6.1mmol/L.空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史

改良的代謝綜合征的診斷標準

推薦用于亞洲人種的研究符合以下任意3項或3項以上指標者：腹型肥胖：腹圍>90cm（男），>80cm（女），和/或

BMI≥25kg/m2（不分男女）

TG增高：≥1.7mmol/L或用藥HDL-C下降：＜1.03（男）

和<1.29mmol/L（女）

血壓增高：≥130mmHg/85mmHg或用藥空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史。如果IFG大于5.6mmol/L則建議作OGTT

RevisedaccordingtotheATPIIIandIDFdefinitionsforMtSIFGdefinedasADAcriteria2004ObesitydefinedasAsian-Pacificcriteria2000.基礎(chǔ)監(jiān)測-2

生化指標

ALT、AST、GGT，膽紅素，白蛋白、球蛋白血液學(xué)指標全血細胞計數(shù)（血小板），凝血酶原時間血清學(xué)指標

HBsAg，抗-HCV，

抗核抗體肝膽影像學(xué)檢查腹部超聲檢查以明確是否滿足推薦1的診斷條件評估

推薦3(cont’d)一旦NAFLD診斷明確，可供選擇的檢查包括：腹部CT，主要用于B超難以明確脂肪肝診斷之時肝活檢，對于NAFLD的診斷并非必要推薦3(cont’d)

肝活檢適應(yīng)證…常規(guī)檢查難以明確脂肪肝的診斷者進展性肝纖維化的高危人群（但是缺少肝硬化的臨床或影像學(xué)依據(jù)）臨床試驗（知情同意）為了減少肝活檢的危險性以及增加可行性，建議在因其他情況作腹腔鏡檢查（例如膽囊切除術(shù)、減肥手術(shù)）時作肝活檢。推薦3(cont’d)

其他試驗胰島素敏感性空腹血糖正常者，作葡萄糖耐量試驗空腹和餐后2小時血清胰島素檢測C

肽檢測臨床科研用相關(guān)試驗

磁共振質(zhì)譜分析儀檢查肝臟TG含量DEXA掃描或腹部CT明確體內(nèi)脂肪分布用于區(qū)分NASH與單純性脂肪肝以及評估肝纖維化程度的生化指標推薦4

肝活檢評估推薦將美國國立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)(CRN)病理工作組指南

(KleinerDetal.Hepatology2005)

用于最初的肝活檢評估和臨床治療試驗建議在常規(guī)病理報告中采用NAFLD的活動度積分(NAS)，以及肝纖維化分期ThePathologyCommitteeoftheNASHClinicalResearchNetwork

Hepatology

200541;1313-21

NAFLD的組織學(xué)積分系統(tǒng)NAFLD活動度積分(NAS)

脂肪變(0~3)

小葉內(nèi)炎癥(0~2)

氣球樣變(0~2)

肝纖維化(0~4)其他病變：脂肪性肉芽腫，門管區(qū)炎癥，嗜酸小體，含色素的巨噬細胞，巨大線粒體，馬洛小體，糖原核，微型肉芽腫，小泡性脂肪變（％）NAFLD活動度積分

(NAS)Hepatology200510個病理學(xué)家

Brunt

SeminarLivDis２００４脂肪變氣球樣變炎癥馬洛小體纖維化3區(qū)病變１◎◎◎２◎◎◎３◎◎◎４◎◎▲◎５◎◎▲◎６◎◎◎▲◎◎７◎▲◎▲８◎▲▲▲９◎◎１０◎◎▲推薦4

肝活檢評估(cont’d)在沒有脂肪性肝炎的病理學(xué)特征的情況下，即使存在代謝紊亂（肥胖、糖尿病、代謝綜合征），也不要輕易認為隱源性肝硬化來自NAFLD/NASH。

對于隱源性肝硬化患者，應(yīng)致力于尋找有無病毒性肝炎、秘密的酒精濫用等原因所致肝硬化的可能。

Cryptogeniccirrhosis處理原則

推薦5.1

鼓勵所有NAFLD患者通過節(jié)制飲食、增加有氧運動等措施來改變生活方式。通常需要有一定程度的體重下降

最有效的減肥方法和如何保持長期的治療效果，有待于將來進一步的探討。節(jié)制飲食未發(fā)現(xiàn)膳食總熱量或蛋白含量與NAFLD嚴重性之間的相關(guān)性。

Soigaetal,DigDisSci2004低碳水化合物和低脂肪飲食可以減輕體重降低BMI改善胰島素抵抗?有益于NAFLD的改善

Huangetal.,AmJGastroenterol2005 Daubiouletal.EurJClinNutr2005體育鍛煉在節(jié)制飲食基礎(chǔ)上的有氧運動能夠NAFLD患者的胰島素抵抗和肝臟病變。

Cinaretal.,JGH2006 Nobilietal.,Hepatology2006 Kugelmasetal.,Hepatol2003 Uenoetal.,JHepatol1997 Suzukietal,JHepatol1005 Hicknametal,Gut2004 Screenivasaetal,JGH2006至今尚乏隨機對照試驗的研究結(jié)果。處理原則

推薦5.2

尋找并治療代謝紊亂，具體措施包括有效控制2型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治療血脂紊亂。NAFLD患者使用他丁類藥物（HMG-CoA還原酶抑制劑）是安全的，根據(jù)需要可正常用于代謝綜合征患者的治療，一般無需加強肝酶監(jiān)測。Chalasanietal.,Hepatology2005處理原則

推薦5.3

對于肥胖且通過改變生活方式未能減肥的NAFLD患者，推薦其到減肥中心接受?？浦委煛Ｋ幬镏委煙o效者，需考慮進行減肥手術(shù)或在胃內(nèi)留置氣囊。減肥手術(shù)能夠減輕體重，并改善NAFLD患者的肝脂肪變和血清ALT水平。對肝臟炎癥和纖維化的效果報道不一。推薦用于重度肥胖癥患者，特別是那些節(jié)制飲食和運動治療無效者。

Dixonetal,Hepatology2004 Kraletal.,Surgery2004 Luyckxetal,IntJOesRalatMetabDisord1998 Silvermanet