確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名：王拴柱性別：男年齡：61歲床號：06床住院號：91802-1-確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科病房：4床號：6床門診號：住院號：91802外科住院病歷（第1次）過敏史：無姓名：王拴住性別：男年齡：61歲籍貫：河南省確山市縣職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：2014-12-0808:00現(xiàn)在住址：普會寺鄉(xiāng)張營村后孫莊郵編：463200病史采取日期：2014-12-0808:10聯(lián)系人姓名：高煥與患者關(guān)系：夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話：可靠程度：可靠主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊半年現(xiàn)病史：患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊較右側(cè)大，表面皮膚無異常改變，用手觸摸睪丸大，有囊性感，無疼痛。用手使勁按壓包塊不見消失或縮小，未治療。近1月來，包塊逐漸增大，約小拳頭樣大小。影響生活和勞動，來我院就診，門診以“左側(cè)陰囊包塊”收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食及大小便正常。既往史：20年前有4次有償獻(xiàn)血，膽囊炎5年余。無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)及外傷史，無食物、藥物過敏史，無輸血史，余各系統(tǒng)回顧無異常。個人史：出生本地，無外地久居史，無疫水疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，有飲酒嗜好，平均1-2兩/1天，無吸煙史，無冶游史?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女體健。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T：36.5℃P：73次/分R：18次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，表情自如，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點(diǎn)。各區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常；雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3.5mm；外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟無亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。肋間隙無增寬；語顫無增強(qiáng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱；雙肺聽診呼吸音粗，偶有咳嗽，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：73次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹平坦，無壓痛，肝脾肋下未觸及；無腸型及蠕動波；叩診無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛，生殖器外觀見左側(cè)陰囊大，如小拳頭樣，內(nèi)有一包塊，平躺后用手按壓無消失。右側(cè)正常。無異常周圍血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢關(guān)節(jié)活動可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。專科情況生殖器外觀見左側(cè)陰囊大，如小拳頭樣，內(nèi)有一包塊，平躺后用手按壓無消失。右側(cè)正常。輔助檢查血常規(guī)：WBC:7.8×109/L，RBC:4.71×1012/L，HGB:163g/L，PLT:164×109/L；血糖：5.8mmol/L；心電圖示:竇性心律。彩超：左側(cè)睪丸鞘膜積液膽囊炎初步診斷：1.左側(cè)睪丸鞘膜積液2.膽囊炎醫(yī)師：確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)記錄住院號91802科別：外科 姓名王栓柱性別男年齡61歲籍貫普會寺鄉(xiāng)張營手術(shù)前診斷:左側(cè)睪丸鞘膜積液擬施手術(shù)：左側(cè)睪丸鞘膜積液翻轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)后診斷：左側(cè)睪丸鞘膜積液已施手術(shù)：左側(cè)睪丸鞘膜積液翻轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)者:劉福一助：康宏超二助：陸遙三助：無守護(hù)：孫翠娟麻醉者：趙明軍麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉手術(shù)開始時間：2014-12-0910：15手術(shù)完成時間：2014-12-0911：00手術(shù)經(jīng)過：１.麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。２.取左側(cè)陰囊側(cè)面縱行切口，長約10cm，切開皮膚及筋膜達(dá)睪丸鞘膜，將睪丸游離并切開，流出淡黃色液體約100cm，吸凈積液?？v行剪開鞘膜，剪去兩側(cè)多余鞘膜，將鞘膜翻轉(zhuǎn)，用4號絲線間斷縫合、止血。陰囊內(nèi)放置引流條，縫合筋膜及皮膚。

3.術(shù)畢，術(shù)程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約10ml。術(shù)后診斷：左側(cè)睪丸鞘膜積液。術(shù)后患者清醒，生命征平穩(wěn)，安返病房。送檢查標(biāo)本：無記錄者：劉福2014年12月09日出院記錄住院號：91678姓名：王栓柱性別：男年齡：61歲入院時間：2014-12-09出院時間：2014-12-17共住院8天入院情況：患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊較右側(cè)大，表面皮膚無異常改變，用手觸摸睪丸大，有囊性感，無疼痛。用手使勁按壓包塊不見消失或縮小，未治療。近1月來，包塊逐漸增大，約小拳頭樣大小。影響生活和勞動，來我院就診，門診以“左側(cè)陰囊包塊”收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食及大小便正常。入院診斷：1.左側(cè)睪丸鞘膜積液2.膽囊炎。治療經(jīng)過：1、完善入院相關(guān)輔助檢查；2、手術(shù)治療。出院診斷：1.左側(cè)睪丸鞘膜積液2.膽囊炎。出院醫(yī)囑：1、注意休息；2、按時服藥；3、不適隨診。復(fù)診