婁底市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理措施

第一條為了健全和完善本市工傷保險(xiǎn)制度，保障工傷職工依法享有工傷醫(yī)療的權(quán)益，規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本措施。第二條本措施合用于：（一）轄區(qū)內(nèi)參與了工傷保險(xiǎn)，受到事故傷害或患職業(yè)病，并經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷的職工。（二）工傷醫(yī)療期滿后，未解除勞動(dòng)協(xié)議，沒(méi)有終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，舊傷復(fù)發(fā)需后續(xù)治療的工傷職工。（三）已按政策納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員。第三條工傷職工從用人單位參與工傷保險(xiǎn)并繳費(fèi)的次月起，享有法律規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇。用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付。按規(guī)定補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，從補(bǔ)繳的次月起，其工傷職工繼續(xù)享有工傷醫(yī)療待遇。欠繳前已享有工傷醫(yī)療待遇的工傷職工，欠繳期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金與用人單位各承擔(dān)50%。欠繳期間新發(fā)生工傷的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。第四條參保單位職工因事故傷害、患職業(yè)病或老工傷人員舊傷復(fù)發(fā)需治療的必須到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療并按程序辦理審批手續(xù)。（一）參保單位職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)當(dāng)采用措施使受到事故傷害的職工得到及時(shí)救治，并在事故發(fā)生24小時(shí)之內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)，同步辦理就醫(yī)審批手續(xù)。確因傷情危重，可先就近急救治療，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用人單位必須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。（二）工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，用人單位簽訂意見(jiàn)（納入管理的改制企業(yè)老工傷由留守處或辦事處簽訂意見(jiàn)），報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工住院指征難以把握和有爭(zhēng)議的，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。第五條用人單位應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)匯報(bào)工傷事故及辦理有關(guān)就醫(yī)審批手續(xù)，并在自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。未在規(guī)定期限內(nèi)匯報(bào)并辦理有關(guān)審批手續(xù)的，其匯報(bào)前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付，匯報(bào)并辦理審批手續(xù)后發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，自事故傷害發(fā)生之日起至人力資源和社會(huì)保障行政部門受理職工提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日止，發(fā)生的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用，由該用人單位支付。第六條參保職工受到事故傷害且用人單位在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在人力資源和社會(huì)保障行政部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論前所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位先行墊付。工傷職工傷愈出院后，用人單位憑有效證件、工傷認(rèn)定決定書(shū)、出院診斷書(shū)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第七條參保職工異地受傷，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意在當(dāng)?shù)刂委煹模浒l(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人先行墊付，符合本措施第六條規(guī)定的，用人單位與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條異地安頓的退休工傷職工舊傷復(fù)發(fā)在異地就醫(yī)，必須報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。第九條工傷職工的工傷醫(yī)療實(shí)行協(xié)議醫(yī)療管理。由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)和康復(fù)治療機(jī)構(gòu)提出選擇意見(jiàn)，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門同意。第十條工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)診治療的，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，方可轉(zhuǎn)診。未經(jīng)同意到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。工傷職工醫(yī)療過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)同意后可以轉(zhuǎn)診治療；（一）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)多方會(huì)診仍不能確診的；（二）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有醫(yī)療條件無(wú)法治療、康復(fù)的；（三）需要進(jìn)入?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療的。第十一條工傷職工需要進(jìn)行功能恢復(fù)與康復(fù)治療的，實(shí)行工傷康復(fù)確認(rèn)制度。由用人單位或工傷職工根據(jù)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和工傷醫(yī)療病案資料，向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家或工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)、評(píng)估后，報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理處審批同意，方可到工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。第十二條工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需住院治療的，在一、二級(jí)醫(yī)院、礦區(qū)職工醫(yī)院住院治療時(shí)間原則上每次不能超過(guò)半個(gè)月；住院一種月病情仍得不到緩和不能出院的，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。第十三條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，認(rèn)真履行協(xié)議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和輔助器具配置服務(wù)。第十四條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全急救制度，設(shè)置綠色通道，保證工傷職工得到及時(shí)急救，有效治療，減少傷殘程度，減少死亡。第十五條工傷醫(yī)療嚴(yán)格按湖南省工傷保險(xiǎn)藥物目錄、工傷保險(xiǎn)診斷目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)原則（如下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）的規(guī)定執(zhí)行。確屬工傷急救和醫(yī)療所必需，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后可合適放寬，未經(jīng)審批的“三個(gè)目錄”外的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。第十六條工傷職工治療工傷所需抗菌藥物的使用，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部8月頒布實(shí)行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，增進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障工傷醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第十七條工傷職工因傷情需要置換人工器官或體內(nèi)置放材料，須經(jīng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂意見(jiàn)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。工傷職工置換人工器官、體內(nèi)置放材料須采用國(guó)內(nèi)產(chǎn)品。使用進(jìn)口產(chǎn)品的，由工傷保險(xiǎn)基金按國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格支付費(fèi)用。無(wú)國(guó)內(nèi)同類產(chǎn)品必須使用進(jìn)口產(chǎn)品的，按購(gòu)進(jìn)產(chǎn)品價(jià)格的80%由工傷保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用，余額部分由用人單位承擔(dān)。第十八條工傷職工出院時(shí)帶藥量不得超過(guò)15天，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)，不得帶與工傷治療無(wú)關(guān)的藥或檢查治療項(xiàng)目出院。第十九條經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定需配置輔助器具的工傷職工，憑勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的輔助器具配置確認(rèn)結(jié)論書(shū)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，到簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。輔助器具的配置、更換嚴(yán)格按照原則執(zhí)行。工傷職工規(guī)定超原則配置、更換輔助器具的，超過(guò)限額部分，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。第二十條工傷職工因工致殘，生活大部分或完全不能自理、需長(zhǎng)期治療（或康復(fù)）的，可以申請(qǐng)辦理家庭病床，按程序?qū)徟螅蓞f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期巡診醫(yī)療，并建立工傷職工家庭病床檔案，跟蹤管理。辦理家庭病床的審批程序：（一）工傷職工或家眷申請(qǐng)；（二）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)，內(nèi)容包括：1．傷情；2．診斷方案；3．估計(jì)每月費(fèi)用；（三）用人單位、留守處或小區(qū)（居委會(huì)）簽訂意見(jiàn)；（四）在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、紀(jì)檢部門的監(jiān)督下，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定評(píng)審，確定治療方案和費(fèi)用原則；（五）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立家庭病床檔案，定期巡診醫(yī)療。第二十一條工傷職工因工致殘需長(zhǎng)期服藥治療但又不需要住院的，可以申請(qǐng)辦理特殊門診，辦理特殊門診后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立工傷職工特殊門診病歷。（一）辦理特殊門診治療的范圍1．在工傷醫(yī)療期內(nèi)需要治療但又不需要住院的工傷職工。2．勞動(dòng)能力鑒定后因舊傷復(fù)發(fā)所致需要長(zhǎng)期服藥治療而又不需住院的。詳細(xì)包括：職業(yè)病、截癱、燒傷（1－7級(jí)）、肢體外傷（1－7級(jí)）、其他經(jīng)鑒定確認(rèn)的情形。（二）辦理特殊門診治療的審批程序1．工傷職工本人申請(qǐng)2．協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)。內(nèi)容包括：（1）傷情；（2）治療方案（包括所需長(zhǎng)期服用藥物及所做治療）；（3）治療時(shí)間和估計(jì)每月費(fèi)用。3．用人單位或留守處或小區(qū)（居委會(huì)）簽訂意見(jiàn)。4．工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合辦理?xiàng)l件者組織專家鑒定、評(píng)審。5．每年組織一次鑒定（復(fù)檢）評(píng)審，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、紀(jì)檢部門全程監(jiān)督。6．七十歲以上或癱瘓病人到期免復(fù)檢評(píng)審，但必須進(jìn)行生存認(rèn)證。六十至七十歲每?jī)赡陱?fù)檢復(fù)評(píng)一次，六十歲如下每年需復(fù)檢復(fù)評(píng)，工傷職工未及時(shí)復(fù)檢復(fù)評(píng)和進(jìn)行生存認(rèn)證的，取消特殊門診享有資格。（三）特殊門診治療費(fèi)用實(shí)行包干最高限額原則。1．塵肺：6-7級(jí)200元/月，4-5級(jí)300元/月，1-3級(jí)400元/月。2．血吸蟲(chóng)?。?00元/月。3．職業(yè)性中毒（氨中毒后遺癥）：150元/月。4．截5．燒傷：1至4級(jí)300元/月，5至7級(jí)200元/月。6．肢體傷：（1）（2）肢體殘疾合并臟器損傷：1至4級(jí)根據(jù)臟器損傷程度300元/月。（3）眼失明（1－4級(jí)）：300元/月以內(nèi)。（4）外傷性癲癇：3級(jí)（重度）400元/月，5級(jí)（中度）300元/月，9級(jí)（輕度）150元/月。7．其他須經(jīng)專家鑒定確定原則的。（四）特殊門診治療必須在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。（五）特殊門診治療費(fèi)用結(jié)算方式：1．協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方、門診病歷、發(fā)票，經(jīng)工傷職工簽字后，直接與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2．單位或個(gè)人先行墊付的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、處方、門診病歷與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十二條工傷職工在治療工傷期間發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：（一）未經(jīng)同意發(fā)生“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用；（二）超原則床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等不符合本措施規(guī)定的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用；（三）治療非工傷疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（四）符合出院條件拒不出院繼續(xù)治療發(fā)生的費(fèi)用；（五）違反規(guī)定在非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（六）未經(jīng)同意私自轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用；（七）應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；（八）停工留薪期滿后，未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意繼續(xù)治療的費(fèi)用；（九）弄虛作假、掛床住院、不按住院原則收治病人所發(fā)生的費(fèi)用；（十）因醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用；（十一）過(guò)度檢查、治療、用藥及醫(yī)囑、匯報(bào)單與清單不符的費(fèi)用；（十二）違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定、醫(yī)療管理規(guī)定發(fā)生的其他費(fèi)用。第二十三條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，予以警告、限期整改，暫停工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，直至取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及其負(fù)責(zé)人由有關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（一）違反工傷保險(xiǎn)政策，侵犯工傷職工權(quán)益，導(dǎo)致惡劣社會(huì)影響的；（二）違反國(guó)家醫(yī)療服務(wù)和藥物價(jià)格規(guī)定，發(fā)生分解收費(fèi)、反復(fù)收費(fèi)、搭車收費(fèi)、提高原則收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)、虛假住院等行為的；（三）將不符合工傷住院條件的工傷人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院、掛床的；（四）偽造門診或住院病歷、掛名住院、冒名頂替、弄虛作假的；（五）反復(fù)檢查、反復(fù)治療、非傷情需要進(jìn)行的檢查、治療；（六）不及時(shí)完畢病歷或病歷記載不清晰、不完整，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與病情不相符的；（七）采用出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不合法手段套騙工傷保險(xiǎn)基金的；（八）以藥易藥、以藥易物，將工傷藥物、診斷和服務(wù)項(xiàng)目變換成自費(fèi)藥物、保健食品、生活用品的；（