妊娠糖尿病的飲食管理

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科葉艷彬妊娠糖尿病的定義妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM)是指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的，由糖耐量異常引起的不同程度的高血糖稱為GDM，包括妊娠期出現(xiàn)的糖耐量受損（gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)。妊娠糖尿病的流行病學(xué)概況美國(guó)的GDM篩查發(fā)現(xiàn)從1991年到2000年，GDM的發(fā)病率從5.1%穩(wěn)步上升至7.4%[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2]報(bào)道國(guó)內(nèi)GDM發(fā)病率為5-20%不等，也在逐年上升。本院觀察兩年，大致的發(fā)病率約為12％，大部分為糖耐量異常，極少數(shù)為糖尿病。妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制內(nèi)部因素外部因素妊娠糖尿病的內(nèi)部因素目前最主要的理論是關(guān)于妊娠期胰島素的抵抗：孕期母體由于性激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，拮抗胰島素并導(dǎo)致胰島素的敏感性下降。為維持糖代謝的正常，孕婦必須增加胰島素的分泌量，如孕婦胰島素的分泌不能相應(yīng)增加，就可出現(xiàn)糖尿病癥狀或糖耐量異常。妊娠糖尿病發(fā)病的外部因素GDM的高危因素：糖尿病家族史、年齡>30歲、孕前肥胖、羊水過(guò)多、胎兒偏大、妊娠高血壓綜合征、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快等（特別是孕中期體重增長(zhǎng)過(guò)快）。妊娠糖尿病發(fā)病的外部因素孕期高能量攝入、高脂肪、飽和脂肪過(guò)多、多不飽和脂肪過(guò)少、復(fù)合碳水化合物過(guò)少【3、4】經(jīng)常飽餐、嗜甜、水果過(guò)多極少的體力活動(dòng)（國(guó)外【內(nèi)科學(xué)檔案】的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前活動(dòng)量大的婦女GDM的風(fēng)險(xiǎn)比活動(dòng)少的低了23%,國(guó)內(nèi)周莉【5】等調(diào)查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)少的婦女GDM發(fā)病率高）妊娠期糖尿病的診斷

孕24-28周進(jìn)行的50g糖篩查糖篩查異常后進(jìn)行的OGTT試驗(yàn)32-34周再次進(jìn)行的糖篩查妊娠期糖尿病的診斷

兩次或兩次以上空腹血糖達(dá)到或超過(guò)5.8mmol/L，或者OGTT三項(xiàng)值中至少二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為GDM。如空腹血糖正常而服糖后2小時(shí)血糖值為6.7～9.1mmol/L時(shí)，診斷為妊娠期糖耐量受損（GIGT）。關(guān)于妊娠糖尿病的早期診斷研究報(bào)道孕16周時(shí)50g葡萄糖的篩查是一種有效的方法，血糖>=7.5mmol/l者有55%可發(fā)展為GDM，而血糖<=6.1mmol/l者99%都是正常妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響

自然流產(chǎn)率增加妊娠高血壓綜合征發(fā)生率增加抵抗力下降手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)傷增加縮短妊娠期以后患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高（有研究報(bào)道30％的孕婦在產(chǎn)后5－10年發(fā)生糖尿病，最終發(fā)病率60％）妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒易發(fā)生宮內(nèi)缺氧畸形胎兒危險(xiǎn)增加、羊水過(guò)多巨大胎兒發(fā)生率增加（風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍－－由美國(guó)西北大學(xué)主持的多中心的大規(guī)模研究）新生兒合并癥增加、死亡率增高（低血糖癥）嬰兒出現(xiàn)高胰島素血癥的危險(xiǎn)升高（約10倍），以后發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)增高。子代智力低下率為21百分，精神異常率為30百分

妊娠糖尿病的治療飲食治療（主要）：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療可以控制GDM孕婦的血糖，改善妊娠結(jié)局[6、7]。胰島素治療藥物治療（國(guó)外）膳食治療的內(nèi)容飲食控制的重要性膳食要求注意事項(xiàng)食譜舉例常用食物的血糖指數(shù)值飲食控制的重要性飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，尤其是妊娠期糖尿病?；颊唢嬍晨刂撇患褧r(shí)才考慮用胰島素治療，對(duì)于妊娠期糖耐量受損者主要通過(guò)飲食控制均可達(dá)到控制血糖的目的。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，患妊娠糖尿病的超重和肥胖婦女，應(yīng)降低能量攝入、自我監(jiān)測(cè)血糖和尿酮并增加適量運(yùn)動(dòng)。飲食控制的重要性

有研究顯示，限制能量至1200～1800kcal/d，可降低巨大胎兒發(fā)生率至6％，不進(jìn)行能量限制者為23％。然而過(guò)分的能量限制可能加速脂肪分解而發(fā)生酮癥酸中毒，應(yīng)盡量避免，因?yàn)樵衅谕Y酸可對(duì)胎兒神經(jīng)發(fā)育造成損害。膳食要求1、調(diào)整能量攝入至合理需要量

妊娠糖尿病患者雖然血糖高，但糖的利用率低，機(jī)體仍需較多的能量以滿足母體及胎兒的需要。能量的需要量按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，一般每公斤體重供給30～40千卡/日，另外加上不同的孕期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的能量。孕早期一般不需增加能量，妊娠中、晚期則每天增加200千卡的能量，肥胖孕婦不應(yīng)過(guò)分控制飲食，體重不足的孕婦可相應(yīng)攝入稍高的能量，但需以保持必要的體重增長(zhǎng)，還需根據(jù)血糖的情況隨時(shí)調(diào)整膳食的能量。膳食要求2、三種產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的適宜比例

適當(dāng)控制碳水化合物的攝入，約占總熱量的50～60%，每日200～300g。增加蛋白質(zhì)的量，占總能量的15～20%，每日約需80～100g。減少脂肪的攝入量，占量量的25～30%，每日約需50～70g，少畜肉類，多魚(yú)蝦類和大豆類。

膳食要求3、嚴(yán)格限制精制糖（單雙糖）的攝入量

選用多糖類如米、面、粗糧及其制品等。根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)（GlycemicIndex，GI）選擇各類食物。膳食要求4、選用低脂肪的瘦肉類食品

如魚(yú)類、瘦豬、牛肉、雞肉、兔肉及大豆類、低脂奶類作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源，減少動(dòng)物性脂肪的攝入量，烹調(diào)油要用植物油膳食要求5、供給充足維生素、礦物質(zhì)

B族維生素中B1、B2和煙酸對(duì)糖代謝有重要作用，微量元素中的鋅、鉻、鎂是體內(nèi)多種酶的組成部分，其中鋅參與蛋白質(zhì)合成，鉻是胰島素因子，能提高組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)糖代謝和蛋白質(zhì)的合成。動(dòng)物性食物中含維生素和微量元素豐富，特別是牡蠣等海產(chǎn)含鋅量，、蛋黃、啤酒酵母中含鉻豐富。適宜補(bǔ)充多種維生素與微量元素。膳食要求6、增加膳食纖維攝入量

膳食纖維能降低食物的血糖指數(shù)，具有降血糖的作用，尤其是可溶性纖維果膠，延長(zhǎng)食物在胃腸道的排空時(shí)間，減輕饑餓感，可延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。妊娠糖尿病孕婦應(yīng)多選用粗雜糧類為主食，多吃新鮮的蔬菜、適量的水果。最新一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠前高纖維飲食的女性不容易患妊娠糖尿病。每日飲食中的總纖維量每增加10g，妊娠糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低26%，飲食纖維攝入量較低的女性患妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的2倍左右。注意事項(xiàng)

飲食均衡包括谷類、蔬菜水果類、肉類及奶豆類等多種食物。選擇血糖生成指數(shù)較低的全谷類食物如紅米、蕎麥、黑麥、燕麥、、全麥面包、整粒豆類及蔬菜。飲食清淡少鹽，不吃肥肉和動(dòng)物皮，少用煎炸、紅燒等用油多的烹調(diào)方式。多吃“粗”的食物，食物制作不宜過(guò)于精細(xì)。注意事項(xiàng)限制單、雙糖避免甜食，糖、蜂蜜、巧克力、甜點(diǎn)等，偶爾可用代糖。橙、柚子、獼猴桃、草莓、蘋(píng)果等可溶性纖維、維生素和礦物質(zhì)含量高，GI值相對(duì)低，應(yīng)優(yōu)先選用，但香蕉、甘蔗、龍眼和葡萄等含糖量較高故不宜多吃。綠葉蔬菜因能提供大量維生素、礦物質(zhì)和粗纖維，既能調(diào)劑孕婦的口味，適應(yīng)孕婦的飲食習(xí)慣，又因含糖量低，故可不限量進(jìn)食。

注意事項(xiàng)進(jìn)餐規(guī)律

每天至少有早、午、晚三餐和早、午、晚三小餐，各餐能量和營(yíng)養(yǎng)素可以20%，5%，35%，5%，30%，5%合理分配。在食用高淀粉的根莖類如土豆、芋頭、藕、南瓜、淮山等作蔬菜時(shí)，應(yīng)從全天的主食類中減去相應(yīng)的份量，通常3～5份的根莖類換1份糧谷類。原食量較大者可逐漸減少至規(guī)定的食量要求。一日食譜舉例

早餐：淡豆?jié){250ml蝦皮少量奶酪三文治：全麥咸方包75g（2.5片），脫脂奶酪10g早點(diǎn)：雞蛋60g，柚子2－3片午餐：米飯：大米100g枝竹（腐竹）燜大魚(yú)（胖頭魚(yú)）：魚(yú)100g，枝竹25g炒小白菜250g一日膳食舉例午點(diǎn)：低脂無(wú)糖酸牛奶100g，水果200克晚餐：米飯：大米75g鮮菇木耳炒牛肉：牛肉100g，草菇50g，云耳5g白灼生菜250g節(jié)瓜魚(yú)尾湯1碗晚點(diǎn)：低脂奶150克約1800kcal，蛋白質(zhì)90g食物的血糖生成指數(shù)

（1）食物血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)，它是指含50克有價(jià)值的碳水化合物食物與相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平百分比值，公式如下：

含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖應(yīng)答

GI=×10050克葡萄糖(或白面包)的餐后血糖應(yīng)答

（2）一般而言:GI﹥70高GI食物

GI=55-70中等GI食物

GI﹤55