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附件1附件1廣州市120院前急救病歷流水號(hào):姓名:性別:□男□女年齡:職業(yè):籍貫/國籍報(bào)警電話□經(jīng)120(工號(hào):)□非120,電話:發(fā)病現(xiàn)場(chǎng):來電時(shí)間:年月日時(shí)分出診時(shí)間:時(shí)分地點(diǎn)時(shí)間hr/min體溫(℃)脈搏(次/分)呼吸(次/分)血壓(mmHg)意識(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)/□A□V□P□U返回時(shí)間/□A□V□P□U到達(dá)醫(yī)院/□A□V□P□U主要病史:體格檢查:發(fā)育□異常;體位□被動(dòng)□強(qiáng)迫;皮膚□蒼白□發(fā)紅□黃染□出血點(diǎn)□濕冷□水腫(□面部□上肢□下肢□全身);淋巴結(jié)□腫大□左□右(□頜下□鎖骨上□腋窩□腹股溝);頭顱□變形□血腫□傷口cm;眼結(jié)膜□充血□出血,鞏膜□黃染(□輕□中重□),瞳孔左右mm,形狀□左□右□散大□變形□橢圓□針尖,對(duì)光反射□遲鈍□消失;耳□左□右□外耳道□流血□腦脊液,聽力□左□右□下降□消失;鼻□左□右鼻道□出血□腦脊液□其他分泌物;口異味□酒精□爛蘋果□大蒜□其它,□紫紺,□分泌物□血液□食物□其它;頸部□強(qiáng)直,□左□右靜脈怒張□腫塊□甲狀腺腫大□氣管移位□左□右,□傷口____cm;胸部□畸形□桶狀□扁平□雞胸□其他_____,□壓痛(第肋),□傷口第肋cm,兩肺呼吸音□左□右□不對(duì)稱□濕啰音□干啰音□哮鳴音□無呼吸音;心臟擴(kuò)大□左□右□兩側(cè),雜音□收縮期□舒張期□摩擦音□=1\*ROMANI□=2\*ROMANII□=3\*ROMANIII□=4\*ROMANIV;腹部□隆起,□傷口cm(部位),壓痛□劍突下□上腹□肝區(qū)□脾區(qū)□臍周□下腹部□右□左□反跳痛□叩擊痛,□肝腫大□脾腫大□肋緣下cm,□莫非氏征陽性,腸鳴音□亢進(jìn)□減弱□消失,雙腎叩擊痛□左□右;脊柱□畸形□壓痛(椎體)□叩擊痛(第椎體)□活動(dòng)度受限□前屈□后伸□頸椎□胸椎□腰椎;四肢(□左□右□上肢□下肢)□畸形□骨折□腫脹□癱瘓,關(guān)節(jié)□左□右□(□指間□腕□肘□肩□髖□膝□踝)□紅腫□壓痛□強(qiáng)直;生理反射消失(□雙側(cè)□左□右)□角膜□肱二頭肌□肱三頭肌□膝腱□跟腱;病理反射□Babinski□Kernig□Brudzinski院前創(chuàng)傷評(píng)分(PHI)GCS評(píng)分初步診斷:輔助檢查:□血糖□SaO2心電圖診斷□其他自救:□有□心臟按壓□人工呼吸□止血□固定□解毒□其他□無急救措施:□開放氣道(□口咽管□喉罩□聯(lián)合導(dǎo)管□氣管插管□環(huán)甲膜穿刺)□吸痰□呼吸輔助:(□球囊面罩□呼吸機(jī))□給氧□CPR(復(fù)蘇開始時(shí)間:______復(fù)蘇結(jié)束時(shí)間_____)□電除顫□AED□手動(dòng)□能量:__J__次);□心電監(jiān)護(hù)□胸穿□閉式引流□腹穿□建立靜脈通道□骨髓通道□止血(部位)□氣壓□止血鉗□止血帶(開始時(shí)間)□包扎(□三角巾□繃帶□其他)□固定(□負(fù)壓□頸托□夾板牽引□其他)□搬運(yùn)□其他治療:;藥物治療:□腎上腺素mg次□iv□皮下□氣道;多巴胺mg□iv□IVdrop;硝酸甘油mg□含服□霧化□IVdrop;阿托品□iv□IVdrop□im□皮下;可拉明mg□iv□IVdrop;納洛酮mg□iv□IVdrop;地塞米松mg□iv□IVdrop;生理鹽水ml□IVdrop;乳酸林格氏液ml□IVdrop;葡萄糖(□5%□10%□50%)ml□IVdrop;20%甘露醇ml□IVdrop;羥乙基淀粉ml□IVdrop;其他藥物用量用法□口服□iv□IVdrop□im□皮下□霧化病情轉(zhuǎn)歸□好轉(zhuǎn)□無變化□已死亡□急救無效□途中死亡意識(shí)判斷:A=清醒,V=對(duì)語言有反應(yīng),P=對(duì)刺痛有反應(yīng),U=對(duì)任何刺激都無反應(yīng)出診結(jié)果□回本院□送往醫(yī)院□拒絕治療□現(xiàn)場(chǎng)治療□留原地□交警察(警號(hào))意識(shí)判斷:A=清醒,V=對(duì)語言有反應(yīng),P=對(duì)刺痛有反應(yīng),U=對(duì)任何刺激都無反應(yīng)圖示受傷部位危重病搶救記錄:圖示受傷部位??魄闆r:備注:院前創(chuàng)傷指數(shù)PHI評(píng)分(15歲以上者)記分收縮壓脈搏呼吸意識(shí)mmHg次/min0>10051~119正常正常186~100---275~85---3≥120費(fèi)力或淺模糊或煩躁50~74≤50≤10次/min語言不能理解或需插管胸或腹部有穿通傷再加4分,0~3分輕傷,4~20分重傷格拉斯哥昏迷等級(jí)(GCS)表睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分動(dòng)作反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2無反應(yīng)1注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分,<8分為重度創(chuàng)
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