肺癌的外科治療進展肺癌的外科治療進展肺癌外科治療的發(fā)展史。①.肺癌的外科治療始于19世紀來，1895年Macewen采用熱凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除術(shù)，開始了人類用外科方法治療肺癌的歷史;②1908年，德國醫(yī)生Sauerbruch首次采用肺葉切除方法治療肺癌。③1912年Davis報告了經(jīng)肺門結(jié)扎血管的肺葉切除方法。④1933年Graham和Singer用全肺切除治療左上肺鱗癌的患者存活20年，被譽為胸外科發(fā)展史上的里程碑。⑤1942年Rienhoff和他的同事發(fā)展了肺門三條血管分別結(jié)扎，主支氣管縫合術(shù)。從而建立了肺切除的現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)。⑥1946年Allison首次提出根治性全肺切除術(shù)，以后10年成為被廣泛接受的治療NACLC的標準術(shù)式。⑦1959年Chamberlain首次提出擴大性切除的概念。肺癌的外科治療進展我國肺癌外科的發(fā)展:①我國肺癌外科治療始于1941年，北京協(xié)和醫(yī)院張記正進行了國內(nèi)首例全肺切除術(shù)。②1963年吳善芳提出擴大性肺葉切除或全肺切除的概念。提出了“兩個最大限度”，即最大限度切除腫瘤組織和最大限度保留肺組織，為我國肺癌外科治療的基本原則。③1976年上海胸科醫(yī)院行氣管隆突切除成功。1979年北京辛育齡施行了首例人肺移植。目前我國的肺癌肺切除死亡率降至2%以下，術(shù)后5年生存率達30%-50%。肺癌外科治療時的規(guī)范化操作1.手術(shù)時應(yīng)最大限度的清除腫瘤，最大限度的保留健康肺組織，以延長患者的術(shù)后生存期，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。2.術(shù)中應(yīng)盡可能遵循依次結(jié)扎肺靜脈-肺動脈-支氣管的肺癌手術(shù)順序，最大限度減少癌細胞播散。3.病肺切除后必須清掃相關(guān)胸內(nèi)淋巴結(jié)及腫大可疑淋巴結(jié)，以達到根治目的和統(tǒng)一的術(shù)后病理分期，為后續(xù)的治療提供依據(jù)，提高5年生存率。肺癌外科治療時的規(guī)范化操作4.術(shù)中遵循“無瘤操作”技術(shù)，術(shù)中盡量不用手和手術(shù)器械去擠壓腫瘤組織，解剖肺裂，肺根，縱隔胸膜以及掃除淋巴結(jié)，盡量使用電凝和電切，切除淋巴結(jié)須完整地摘除，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)以無菌注射用水甚至化療藥物沖洗并浸泡胸腔，以最大限度地減少醫(yī)源性癌細胞播散和種植；5．手術(shù)應(yīng)仔細操作，減少術(shù)中和圍手術(shù)期出血和輸血，力爭做到肺切除后不輸血，以減少輸血引起的免疫問題、傳染病問題，以及輸血引起的癌腫復(fù)發(fā)。肺癌外科治療時的淋巴結(jié)清掃肺癌的縱隔淋巴結(jié)切除包括兩種術(shù)式：1.采樣術(shù)：指僅切除可轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，包括肺門淋巴結(jié)（10-12組）和氣管支氣管淋巴結(jié)（4、7組）（見圖）?？v隔淋巴結(jié)的作用主要在于更為準確的臨床病理分期，對長期生存率沒有積極影響。把手術(shù)并發(fā)癥和死亡率問題提在更重要的位置，這在肺癌的外科治療中存在著明顯的不足。肺癌外科治療時的淋巴結(jié)清掃2.系統(tǒng)性縱隔淋巴清掃術(shù)：除上述淋巴結(jié)外，還包括2、3、5、6組淋巴結(jié)的切除（見圖），認為肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可呈跳躍式轉(zhuǎn)移，而且部分在胸膜外看不見，摸不著的不大淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移，因此使肺癌的術(shù)后病理分期更為準確，也能提高長期生存率和減少局部復(fù)發(fā)率，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率也在可接受的范圍內(nèi)。因此系統(tǒng)性的胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃應(yīng)列為非小細胞肺癌的規(guī)范性術(shù)式。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇早期腫瘤Ia、Ib（T1-2N0M0）和IIa（T1N1M0）NSCLC病灶的切除。1.開胸行標準的肺葉切除術(shù)，能完整切除腫瘤，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時最大限度地保留正常組織。2.開胸行肺段或病灶楔形切除，也稱“肺節(jié)省性切除術(shù)”或“經(jīng)濟型切除術(shù)”，僅在肺功能極差的患者中應(yīng)用，由于手術(shù)復(fù)發(fā)率高，生存率低，主要復(fù)發(fā)的部位為手術(shù)部位的肺葉內(nèi)或縱隔。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇3.微創(chuàng)小切口技術(shù)，包括腋下直切口，腋下橫切口，保留前鋸肌的后外側(cè)切口，主要限制在于手術(shù)區(qū)域小，對于組織解剖以及術(shù)中并發(fā)癥的處理困難，且難以進行系統(tǒng)性淋巴清掃為其缺點，同時對術(shù)者有較高的操作技術(shù)要求。4.電視胸腔鏡：又稱“微創(chuàng)肺外科”，Ia、Ib和IIa期是主要的適應(yīng)征，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、輸血少、對心肺功能損傷?。婚_、關(guān)胸時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，如果與小切口結(jié)合，則與開胸手術(shù)一樣徹底，其5年生存率已達到甚至高于傳統(tǒng)切口的效果。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇IIb（T2N1M0、T3N0M0）、IIIa（T3N1M0、T1-3N2M0）期NSCLC的外科治療：1.擴大胸壁和膈肌切除：周圍型肺癌侵犯胸壁，過去多采用局部放療和全身化療治療，現(xiàn)認為應(yīng)做整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上、下各一層正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除，胸部缺損可用生物材料和人工材料進行胸壁重建。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇2.肺上溝瘤手術(shù)治療：肺上溝瘤位于胸廓入口處的周圍型肺癌，很容易累及其周圍的神經(jīng)、肋骨和胸椎，因此過去的經(jīng)驗認為無論是外科還是放療其平均生存時間都只有10-14月，現(xiàn)在改為術(shù)前放療10天，2-3周后施行擴大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長、第2、3肋的后部，上3個胸椎的椎體部分，以及相應(yīng)的橫突肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)的下束，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈、受累的肺葉以及肺門、縱隔淋巴結(jié)等，術(shù)后追加放療。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇3.心包內(nèi)擴大切除：晚期中央型肺癌在臨床上占相當比例，對于肺門呈冰凍狀、心包外無法處理肺血管者，切開心包不僅安全，而且可達到切除徹底，但在行心包內(nèi)擴大切除時應(yīng)防止心臟疝的形成。手術(shù)適應(yīng)證：①中心型肺癌侵及包繞心包外血管干、心包外無法常規(guī)處理血管者；②肺門淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，肺門凍結(jié)，侵及心包，或沿肺血管侵至肺血管根部或心房者；③術(shù)中意外損傷肺血管，心包外無法處理者。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇4.支氣管袖狀肺葉切除術(shù)：適用于中央型肺癌，腫瘤位于主支氣管（距隆突開口<2cm），即可行肺葉切除+支氣管成型術(shù)。多用于右肺及左肺上葉肺癌，這樣可以避免全肺切除。術(shù)中必須做術(shù)中冰凍保證切緣陰性。支氣管和肺動脈袖狀成型行中央型肺癌切除術(shù)：主要是上葉中心型肺癌，尤其是在左上葉中心型肺癌，除造成支氣管腔的阻塞外，腫瘤外侵可直接侵及肺動脈干。手術(shù)可行雙成型術(shù)，先吻合支氣管，再吻合血管，肺動脈切除長度4-5cm為佳。肺癌外科治療手術(shù)方式的選擇IIIb（T4任何NM0、任何TN3M0）的外科治療：1.擴大上腔靜脈切除：上腔靜脈綜合征是晚期肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)多在3個月內(nèi)死亡，放置血管內(nèi)支架或旁路術(shù)可減輕癥狀，但未去除腫瘤，患者多在短期內(nèi)死于轉(zhuǎn)移或再狹窄。手術(shù)方法：①.以人工血管或大隱靜脈等重建，一般控制在30-40min內(nèi)無嚴重并發(fā)癥；②先架橋，然后連同病變及腔靜脈一并切除，以人工血管置換；③經(jīng)右心房向無名靜脈