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急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療2目錄?溶栓治療的理論依據(jù)

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目錄?溶栓治療的理論依據(jù)?溶栓藥物?急性缺血性卒中的靜脈3定義(1981年Abtrup)

腦缺血壞死周?chē)哪X組織，其血流灌注水平低于正常腦功能的血流水平，但高于引起腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。

溶栓治療的理論依據(jù):缺血半暗帶定義(1981年Abtrup)溶栓治療的理論依據(jù):缺血4缺血半暗帶

中心梗死區(qū)隨著血管閉塞、缺血缺氧時(shí)間增加，半暗帶缺血腦組織慢慢轉(zhuǎn)發(fā)成不可逆的梗死病灶缺血半暗帶中心梗死區(qū)隨著血管閉塞、缺血缺氧時(shí)間5缺血半暗帶的影像學(xué)依據(jù)

磁共振彌散加權(quán)像(DWI)

在腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘后即可顯示不可逆損傷組織即缺血核心的壞死區(qū)；磁共振灌注加權(quán)像(PWI)反應(yīng)血流的動(dòng)力學(xué)和腦血管病功能狀態(tài)的不足即低灌注區(qū)（缺血區(qū)）。

PWI－DWI不匹配區(qū)(PWI/DWIMismatch)

被用來(lái)描述經(jīng)過(guò)及時(shí)干預(yù)仍然有可能恢復(fù)的腦組織，即缺血半暗區(qū)

(Penumbra)，是治療時(shí)間窗戒半暗帶存活時(shí)間的客觀影像學(xué)依據(jù)，可作為臨床篩選溶栓治療提供依據(jù)。

缺血半暗帶的影像學(xué)依據(jù)

磁共振彌散加權(quán)像(DWI)6溶栓治療——拯救缺血半暗帶區(qū)腦組織氧氣由血液傳遞

給大腦細(xì)胞

血塊溶解血液供應(yīng)恢復(fù)

腦細(xì)胞死亡

大腦細(xì)胞存活

溶栓治療是指人為地應(yīng)用某些藥物（溶栓劑），使腦動(dòng)脈內(nèi)的栓子／血栓溶解，堵塞的血管再通，腦血流恢復(fù)正常，從而達(dá)到使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征得以緩解或減輕的目的。溶栓治療——拯救缺血半暗帶區(qū)腦組織氧氣由血液傳遞給大腦細(xì)胞7溶栓治療時(shí)間窗

定義由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，但存在治療和恢復(fù)這些神經(jīng)功能的措施必須在一定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行方為有效，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗，它包括再灌注時(shí)間窗和神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓時(shí)間窗為3h歐洲協(xié)作組畸形卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為4.5h第三次國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST-3）的治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6h中國(guó)的“九五公關(guān)”臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為6h溶栓治療時(shí)間窗

定義由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，8目錄?溶栓治療的理論依據(jù)

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目錄?溶栓治療的理論依據(jù)?溶栓藥物?急性缺血性卒中的靜脈9溶栓藥物

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑

(rt-PA)和尿激酶

(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。

——《2016中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》

靜脈溶栓

溶栓藥物靜脈溶栓10溶栓藥物：rt-pa愛(ài)通立是利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然生成t-PA完全相同的纖溶特異性溶栓劑，是一種絲氨酸蛋白酶，具有纖維蛋白特異性。NINDS試驗(yàn)結(jié)果示3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。（1995）ECASSIII試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效（2008）IST-3試驗(yàn)結(jié)果：治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6h后，7天神經(jīng)功能惡化以及死亡率顯著增加，6及18個(gè)月死亡率無(wú)顯著差異，神經(jīng)功能明顯改善，80歲以上患者獲益并未降低。雖有短期風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期獲益不可忽視。溶栓藥物：rt-pa愛(ài)通立是利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然11如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))——《2016中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》

溶栓藥物：尿激酶尿激酶中國(guó)UA研究

多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)尿激酶(UK)對(duì)急性腦梗死（發(fā)病6h內(nèi)）的療效及其安全性[神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)采用歐洲卒中量表(ESS)]結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死（發(fā)病6h內(nèi)）有效且相對(duì)比較安全

如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌12目錄?溶栓治療的理論依據(jù)

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目錄?溶栓治療的理論依據(jù)?溶栓藥物?急性缺血性卒中的靜脈13急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療靜脈溶栓的組織化管理靜脈溶栓具體方案及策略急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療靜脈溶栓的組織化管理14一、溶栓治療的組織化管理一、溶栓治療的組織化管理15（一）溶栓治療的綠色通道第一步急診護(hù)士分診可疑卒中患者急診患者急診患者危重患者

內(nèi)科急診室急診搶救室第二步：急診醫(yī)生初篩患者（小于5min）發(fā)病時(shí)間4.5－12h（<24h)臨床考慮為后循環(huán)缺血性卒中起病<4.5h不適合靜脈溶栓者年齡18-80歲NIHSS評(píng)分大于4分監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，建立靜脈通道，急查血象、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能送病人至CT室及CT結(jié)果判斷，通知神經(jīng)內(nèi)科值班二線（小于10min）第三步：專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估是否適合溶栓（小于5min）rt-pA靜脈溶栓獲家屬知情同意書(shū)獲家屬知情同意書(shū)發(fā)病時(shí)間窗小于4.5小時(shí)臨床考慮為缺血性卒中年齡18-80歲NIHSS評(píng)分4－25通知卒中小組、放射介入室rt-pA動(dòng)脈溶栓轉(zhuǎn)入卒中病房（一）溶栓治療的綠色通道第一步急診護(hù)士分診可疑卒中患者急診16（二）不同時(shí)間窗及前后循環(huán)梗塞的溶栓治療策略起病4.5h內(nèi)起病4.5-9h前循環(huán)腦梗死后循環(huán)腦梗死起病4.5h內(nèi)起病4.5-24h靜脈溶栓治療動(dòng)脈溶栓治療多模式CT檢查不溶栓有缺血半暗帶無(wú)半暗帶不適合靜脈溶栓者小于6h合并大血管閉塞（二）不同時(shí)間窗及前后循環(huán)梗塞的溶栓治療策略起病4.5h內(nèi)起17急診內(nèi)科分診

院前CT室病房神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診介入室患者路徑及處理要點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（三）急診內(nèi)科分診院前CT室病房神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診介入室患者路徑及18（1）神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師5－10分鐘到位；（2）迅速初步判斷是否卒中，缺血性或出血性，發(fā)病時(shí)間，是否具備可能溶栓指征和禁忌癥（3）迅速確定是CT（起病4h內(nèi))或多模式CT(4-8h)，聯(lián)系CT室，作好檢查準(zhǔn)備；（4）與家屬溝通：簡(jiǎn)單病情評(píng)估，影像科檢查必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽署同意書(shū)（5）等待影像科過(guò)程中，再進(jìn)一步仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體檢、（含潛在溶栓指征者通知溶栓小組成員）（6）即刻急查血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌三項(xiàng)、心電圖1.急診室處治要點(diǎn)（1）神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師5－10分鐘到位；1.急診室處治要點(diǎn)19

（1）危重病人、潛在溶栓病人需全程陪護(hù)并觀察；（2）盡快第一時(shí)間安排病人檢查，提前聯(lián)系CT室，先檢查同時(shí)補(bǔ)交費(fèi)，作好其他等待檢查病人的工作，做多模式CT可提前或協(xié)助CT室建立肘靜脈或股靜脈通路。（3）進(jìn)一步與家屬溝通，了解有無(wú)溶栓禁忌癥及患者經(jīng)濟(jì)狀況與家屬治療態(tài)度；2、患者在CT檢查過(guò)程中處治要點(diǎn)（1）危重病人、潛在溶栓病人需全程陪護(hù)并觀察；2、患者在C20（4）同步觀看初步CT結(jié)果（有無(wú)出血、有無(wú)梗塞灶、有無(wú)大

面積腦梗塞早期征像），行多模式CT落實(shí)CTP數(shù)據(jù)處理，

明確有無(wú)缺血半暗帶。（5)追蹤有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，初步確定溶栓治療方案。（6）交代溶栓治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，家屬口頭同意溶栓及途徑

后，正式通知病房啟動(dòng)溶栓準(zhǔn)備工作。（7）一旦確定溶栓治療，患者不返回急診，直接簽卡入病房

或介入室，由家屬同時(shí)補(bǔ)辦住院手續(xù)。（4）同步觀看初步CT結(jié)果（有無(wú)出血、有無(wú)梗塞灶、有無(wú)大21

（1）再次查體進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，進(jìn)一步確定溶栓

治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，與家屬簽署溶栓治療知情

同意書(shū)。（2）監(jiān)測(cè)血壓、血糖、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)。（3）進(jìn)一步確定體重，確定rt－PA的用量。3.溶栓前處治要點(diǎn)（1）再次查體進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，進(jìn)一步確定溶栓322二、靜脈溶栓具體方案及策略

二、靜脈溶栓具體方案及策略

231.3h靜脈溶栓3h靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；2.癥狀出現(xiàn)<3h;3.年齡≥18歲；4、患者及家屬簽署知情同意書(shū)。3h溶栓禁忌癥：1、近3月有重大頭顱外傷或卒中史；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.近一周內(nèi)在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4既往有顱內(nèi)出血；5、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7血壓增高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg；8.活動(dòng)性?xún)?nèi)出血傾向；9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)<100*109/L或其他情況；10.48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常值上限）11.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s；12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13、血糖<2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。相對(duì)禁忌癥：1.輕型卒中或癥狀快速改善卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀；4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；5.近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近三個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史。1.3h靜脈溶栓3h靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致242.4.5h靜脈溶栓4.5h溶栓適應(yīng)癥：1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；2..癥狀持續(xù)3-4.5h；3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書(shū)。禁忌癥：同3h溶栓。相對(duì)禁忌癥：在3h溶栓內(nèi)容基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下：1.年齡>80歲；2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）；3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。2.4.5h靜脈溶栓4.5h溶栓適應(yīng)癥：25排除標(biāo)準(zhǔn)(1)CTA－SI>1/3供血區(qū)；（2）CTP提示不存在缺血半暗帶（3）未能獲得多模式CT信息。入選標(biāo)準(zhǔn)4.5－9H多模式CT指導(dǎo)下的擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓（1）發(fā)病時(shí)間窗在4.5-9小時(shí)內(nèi)（2）符合時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥（3）累及半球的CTP或PWI異常灌注區(qū)域最大直徑>2cm.（4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配區(qū)域

>=20%排除標(biāo)準(zhǔn)(1)CTA－SI>1/3供血區(qū)；入選標(biāo)26

予rt-PA總量0.9mg/kg，總量的10％靜脈推注5min，其余的90％加入生理鹽水100ml靜脈滴注，輸液泵控速1h滴完，

24h后經(jīng)頭顱CT證實(shí)無(wú)出血后，口服腸溶阿斯匹林100mg/d。

4.治療方法予rt-PA總量0.9mg/kg，4.治療方法275.溶栓治療過(guò)程的觀察與監(jiān)測(cè)（1）溶栓前處理：

一級(jí)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、胃管、尿管；避免有創(chuàng)操作；

管理血糖：快速血糖測(cè)定！若血糖>11.1mmol/l,考慮靜脈胰島素控制血糖；

控制血壓：溶栓前<185/110mmhg；降壓不宜過(guò)度過(guò)速；

病情告知，簽署知情同意；

記錄生命體征，神志瞳孔狀況、NIHSS評(píng)分評(píng)定；

5.溶栓治療過(guò)程的觀察與監(jiān)測(cè)（1）溶栓前處理：28（2）溶栓過(guò)程：溶栓過(guò)程中，每15分鐘測(cè)一次生命體征，

觀察神志瞳孔變化；觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；觀察有無(wú)出血傾向；有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。（2）溶栓過(guò)程：29（3）溶栓后處理：溶栓2h、溶栓24h分別評(píng)定NIHSS評(píng)分；24h后復(fù)查腦CT；24h后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；24h加用抗血小板藥物。書(shū)寫(xiě)溶栓搶救記錄。（3）溶栓后處理：30?溶栓治療的理論依據(jù)

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目錄?溶栓治療的理論依據(jù)?溶栓藥物?急性缺血性卒中的靜脈溶栓31

患者，女，57歲，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)?；颊?012年7月5日起床后無(wú)特殊不適，8am起病，外出時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體乏力，不能行走，左手不能抬舉，當(dāng)時(shí)家人扶持，無(wú)摔倒，左側(cè)肢體無(wú)感覺(jué)，伴言語(yǔ)含糊，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐等不適。既往史：7月3日曾出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力，10余分鐘后好轉(zhuǎn)。有先天性心臟病，心臟彩超示房間隔缺損并重度肺動(dòng)脈高壓。無(wú)房顫病史。病史介紹患者，女，57歲，左側(cè)肢體乏力2小時(shí)。病32BP135/85mmhg,神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力I級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分12分。入院后查體BP135/85mmhg,神清，構(gòu)音欠清33入院時(shí)腦CT入院時(shí)腦CT34診斷心源性腦栓塞（右側(cè)大腦半球）先天性心臟病房間隔缺損重度肺動(dòng)脈高壓診斷心源性腦栓塞（右側(cè)大腦半球）35治療經(jīng)評(píng)估起病在3h左右，有靜脈溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥。予rt-PA0.9mg/Kg靜脈溶栓治療。治療經(jīng)評(píng)估起病在3h左右，有靜脈溶栓適應(yīng)癥，36

神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力I級(jí)，左下肢肌力III-，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評(píng)分9分。入院后2h查體神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)37

神清，構(gòu)音欠清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力III-級(jí)，左下肢肌力III+，右側(cè)肢體肌