卒中相關(guān)性肺炎

(Stroke-associatedpneumonia,SAP)1精選ppt2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2精選ppt卒中后肺炎的發(fā)生率為7%-22%，是卒中死亡的重要原因，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。中華內(nèi)科雜志2010年12月第49卷第12期醫(yī)保嚴(yán)重超標(biāo)！3精選ppt定義原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)障礙和/或吞咽障礙所致誤吸等。4精選pptSAP的危險(xiǎn)因素卒中患者的基礎(chǔ)狀態(tài)：

年齡：65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高20%。

性別：創(chuàng)傷后的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者比女性更易并發(fā)肺炎。

吸煙：主要通過(guò)影響巨噬細(xì)胞的游走與吞噬障礙及增加杯狀細(xì)胞增生和黏液分泌增多等機(jī)制參與SAP發(fā)生。5精選ppt肺部基礎(chǔ)病變：卒中患者發(fā)病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核病史等肺部基礎(chǔ)疾病時(shí)，其肺局部的抵抗力下降。SAP的危險(xiǎn)因素卒中患者的基礎(chǔ)狀態(tài)：糖尿病史：血糖水平升高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體的形成，使機(jī)體免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病變，肺功能下降，導(dǎo)致呼吸道局灶性免疫功能缺陷，不利于細(xì)菌的殺滅和清除;高血糖有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，使肺炎的發(fā)生率明顯升高。6精選pptSAP的危險(xiǎn)因素卒中患者的基礎(chǔ)狀態(tài)：低蛋白血癥：在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，溶酶體和補(bǔ)體水平降低，吞噬細(xì)胞功能下降，影響呼吸道上皮的修復(fù)和再生，B細(xì)胞合成和分泌可溶性IgA減少，細(xì)胞免疫功能下降。7精選ppt卒中后誤吸的相關(guān)因素：SAP的危險(xiǎn)因素

病變部位和大?。号c頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)卒中相比，后循環(huán)卒中發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；當(dāng)卒中累及1個(gè)以上供血區(qū)時(shí)，發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)更高。卒中的部位和體積之所以影響SAP的發(fā)生，與意識(shí)障礙和吞咽困難有關(guān)。吞咽障礙不僅發(fā)生于腦干和雙側(cè)大腦半球卒中，也可出現(xiàn)于單側(cè)半球卒中?；坠?jié)、下丘腦和杏仁核參與了吞咽反射的調(diào)節(jié)。因此，深部腦梗死患者更容易發(fā)生肺炎，即使是無(wú)癥狀腦梗死發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也可增高，與吞咽反射受損、睡眠中易發(fā)生誤吸有關(guān)。8精選pptSAP的危險(xiǎn)因素卒中后誤吸的相關(guān)因素：

國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)評(píng)分NIHSS評(píng)分是Thomas等為急性缺血性卒中的治療研究而設(shè)計(jì)的神經(jīng)功能檢查量表。研究表明，NIHSS評(píng)分是預(yù)測(cè)SAP的重要指標(biāo)。NIHSS評(píng)分每增加I分，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高12%。發(fā)生SAP者NIHSS評(píng)分的中位數(shù)高于無(wú)SAP者。9精選pptSAP的危險(xiǎn)因素卒中后誤吸的相關(guān)因素：意識(shí)障礙Metheny認(rèn)為，意識(shí)障礙引起SAP的原因之一也是誤吸?；杳曰颊吆粑辣Ｗo(hù)反射減弱，通常存在食管下段括約肌功能損害和胃排空延遲以及呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙。另外，意識(shí)障礙患者常因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，更增高誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。MethenyNA.Riskfactorsforaspiration.JPENJParenterEnteralNutr2002,26:26一31.10精選pptSAP的危險(xiǎn)因素卒中后誤吸的相關(guān)因素：吞咽障礙40%一70%的急性卒中患者有吞咽障礙，其中約半數(shù)有誤吸的經(jīng)歷。大腦、小腦和腦干卒中都能夠損害生理性吞咽，容易導(dǎo)致誤吸發(fā)生。11精選ppt疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)障礙和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差12精選ppt卒中后免疫抑制促發(fā)感染MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)13精選ppt吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

14精選ppt感染類型外源性感染（exogenousinfection）—交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染—環(huán)境感染（environmentalinfection）接觸無(wú)生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenousinfection）病原體來(lái)自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）15精選ppt研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別16精選ppt卒中對(duì)呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉17精選ppt臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。18精選ppt病原學(xué)診斷氣管內(nèi)吸引（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（103CFU/ml）通過(guò)以上三種方式細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過(guò)閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌；推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎的診斷的準(zhǔn)確性。19精選ppt卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。

20精選pptSAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.21精選ppt卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌

不動(dòng)桿菌MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股兀俑鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

22精選ppt23精選ppt用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.24精選ppt療效判定在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.25精選ppt治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.26精選ppt真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥