《傷寒論》六經(jīng)辨證老年病治療之我見【摘要】《傷寒論》創(chuàng)立的六經(jīng)辨證是中醫(yī)辨證論治的始祖和基本法則，它既是外感疾病轉(zhuǎn)變規(guī)律和論治的依據(jù)，亦可用于其他雜病的辨證論治，尤其在老年病防治方面有著獨特的臨床指導意義?！娟P(guān)鍵詞】傷寒論六經(jīng)辨證老年病老年病在當今社會已是一個非常受關(guān)注的話題，隨著我國步入老齡社會其受關(guān)注的程度也必將加深。而《傷寒論》的六經(jīng)辨證臨床應用并不局限于外感病，這一認識在目前的臨床實際運用及歷代醫(yī)家醫(yī)案中都得到了充分證實，并已為學術(shù)界廣泛認同［1］。本文結(jié)合其理論和老年病的一些特點談談我個人的體會。太陽經(jīng)病證太陽主人身之表，邪氣外襲首先侵犯太陽經(jīng)而表現(xiàn)為頭項強痛、惡寒、脈浮等太陽經(jīng)病，又稱表證。太陽之經(jīng)包括手足太陽經(jīng)并與手足少陰心腎相表里。太陽之陽以少陰為根，少陰精氣充實，水火不虛，氣化功能正常，太陽之陽亦盛，才能充分發(fā)揮衛(wèi)外的功能。若少陰精氣虧虛，太陽之陽亦衰，則陽不能衛(wèi)外，因此二者是密不可分的一個整體。老年人多正虛體弱，心腎兩虛，外邪侵襲易致兩經(jīng)表里同病，稱之為“太少兩感”。病邪直中少陰，其預后往往不佳，醫(yī)家所謂“老怕傷寒”的道理即在于此。老年人陽虛于里，故雖見表證之發(fā)熱，脈卻不浮而沉，這是寒閉肌表衛(wèi)陽郁遏所致。太陽之根，即是少陰。足少陰腎為一身陰陽之根，而老年人之虛往往都是以腎虛為根本。故在治療老年人太陽經(jīng)病癥時往往需加入補益之藥，這也是老年病診治的特點之一。陽明經(jīng)病證陽明為多氣多血之經(jīng)，太陽經(jīng)證不解便入傳陽明，病多燥熱。老年人精血虧虛，本是多燥之體，加之邪熱耗津更致內(nèi)燥加劇，故本經(jīng)之病亦不少見。陽明經(jīng)病證乃實熱之癥本身就是人體正邪相抗的外在表現(xiàn)，但老年人多由于正氣衛(wèi)外驅(qū)邪能力下降，正邪相爭的外在表現(xiàn)就不如年輕人明顯。故其陽明經(jīng)證并不多見，而多表現(xiàn)為陽明實證，即為燥結(jié)實多見，而高熱相對少見。如傷寒論第247條“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”[2]，其脈象表現(xiàn)為浮澀相兼，是胃熱熾盛與脾陰虧虛同時存在的表現(xiàn)，這就是我們所說的“脾約”，可應用麻子仁丸。后世醫(yī)家以此概治老人津枯血燥之便秘，但取一時之便利，不顧愈傷其真氣，得不速其咎也，這也是老年病發(fā)病的特點之一。另外，陽明經(jīng)病證也可見到虛證如傷寒論第226條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”。［2］第243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”［3］，便是論述了陽明經(jīng)屬虛寒的情況，這也是老年人陽明經(jīng)病證的常見癥狀。少陽經(jīng)病證少陽經(jīng)循行在胸脅，位居半表半里，其主證有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等。臨證常見老年人因氣血衰少，腠理不密，六淫外襲，七情內(nèi)傷，極易導致陰陽失調(diào)，氣血不和，氣機升降出入受阻，而產(chǎn)生疾患。所以調(diào)暢氣機，保持一個樂觀的精神狀態(tài)是防病的關(guān)鍵。老年人，血虛精虧，肝之所用不足，氣機不暢就可導致其精神神志異常。這就是老年人易患精神心理疾病的原因。傷寒論中第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡龍骨牡蠣湯主之?！保?］這里所論述的譫語，實際上是少陽膽火內(nèi)郁，擾亂肝魂所致。肝魂失主，亂而譫語。近代醫(yī)家常用此方治療精神方面的疾病多收到滿意的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學可用于治療老年性癡呆、神經(jīng)官能癥及心血管疾病、失眠、優(yōu)郁癥等與老年病密切相關(guān)的多系統(tǒng)疾病。太陰經(jīng)病證太陰經(jīng)病可見腹?jié)M而吐，食不下，甚則腹痛，自利等陽虛水停的虛寒證。太陰內(nèi)屬脾肺二臟，脾肺氣虛，不能宣化水濕，運化失常，則不能食。老年人先天之精已是不足，加之脾胃后天之本又虛，更加劇了其全身之虛。脾虛運化無力，不能升清，致精不上榮而發(fā)生眩暈，頭痛；精血不足無以養(yǎng)心可致心悸，精微不收而下可致泄瀉；脾傷不能生津，肺傷失于宣降，以致水液潴留體內(nèi)，運化水液失常，泛溢肌膚，又可形成水腫。臟腑陰陽氣血的虧虛，不僅是老年人的生理特點，也是老年病的主要病機，這與脾胃之氣薄弱，消化吸收能力減退有很大關(guān)系。而其脾胃功能的強弱也直接關(guān)系到疾病的發(fā)展和預后。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“得胃氣則生，失胃氣則死”，這一點也正是中醫(yī)重視“胃氣”的原因所在。人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時全依賴脾胃運化吸收水谷精微，使五臟得養(yǎng)，元氣得繼，才能祛病延年；即“后天養(yǎng)先天”。［5］脾胃所運化之氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，同時也是保證人體健康長壽的物質(zhì)基礎(chǔ)，故調(diào)理脾胃，可兼治多病。而益氣健脾類藥物如黃芪、黨參、白術(shù)等是治療老年病處方中的常用之品，所以調(diào)治脾胃在老年病的防治上有其重要的臨床意義。 5少陰經(jīng)病證邪入少陰，屬全身性虛寒證，以無熱惡寒，但欲寐、脈微細等為主證。然而心腎歸屬少陰經(jīng)，心腎為水火之臟，故其亦可見“心煩、自利、嘔渴”等熱證。少陰病就是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病。而老年人又以陽虛化寒的虛寒證為主。腎臟虧虛在老年病病理變化中起著核心作用。老年人由于臟器生理功能衰退，其病多表現(xiàn)以虛證居多，其中尤以心腎虧虛為本，這是由心腎兩臟的生理特點所決定的。治療上因老年多有腎陽虛衰，功能素弱，而補益之藥性多溫熱，味多厚膩，易化燥傷陰或滋膩壅滯，均可損傷脾胃，影響運化功能，進而累及腎陽腎陰，致欲補不成反更虛。因此，老年人運用補益藥，應分清輕重緩急，對于病勢急迫者，宜選峻補方藥。對于慢性虛弱病證、病勢較輕緩、病程較長久者宜用平補、緩慢調(diào)養(yǎng)，切忌急功近利濫用滋膩方藥，損傷脾腎元氣。少陰為水火兼氣，證多寒熱雜居，其病變多在心腎二臟，治療上常用溫補腎陽或清心安神之法，在其基礎(chǔ)之上根據(jù)臨床各證不同辨證施治，在選藥時又配以不同的輔佐藥，以助補腎之功效。同時，要注意到老年病多虛實挾雜，故在治療上應先祛實而后補虛，補虛為主，瀉實為輔，而相得宜彰。6厥陰經(jīng)病證厥陰為三陰之盡，是風木主氣，厥陰內(nèi)屬肝臟和心包。厥陰之肝，內(nèi)寄相火，功主疏泄，又具有陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)化的特征，所以厥陰為病，以寒熱錯雜，相火內(nèi)熾。厥陰本病除寒熱錯雜外，尚有厥、利、嘔及厥熱勝復四大證。其證病機復雜，證候變化多端。而老年人正衰邪盛，其發(fā)病往往正邪交爭病機復雜尤其是疾病發(fā)展到后期，更加適用于老年雜病的辨證。中醫(yī)認為肝在志為怒，肝主疏泄，其功能狀態(tài)直接影響到氣機變化，其疏泄功能，能調(diào)氣血，暢情志，促運化。人到老年由于生活工作環(huán)境的改變，形成心理上的獨有的特點，加之其它病理因素的影響，更易導致其情志疾病。疾病是由心理原因而發(fā)生的軀體疾病，癥狀表現(xiàn)在軀體方面，而病因卻在心理方面。因此，心身疾病需要“心”和“身”兩方面的綜合治療，要提高老年病人的治療效果就應重視他們的心理治療，這樣可以排除老年病人的緊張的情緒和孤獨寂寞感。針對病人不同的心理狀態(tài)因人施治，使患者在接受軀體治療的同時，逐步調(diào)整老年患者的情緒，使老年病人保持良好的心態(tài)，積極配合治療，以利于康復。綜上所述，老年人正氣的衰退其對各種致病因素的抵御能力較差。首先在外，對自然界的適應能力降低，對六淫之邪的抵抗力減退；其次在內(nèi)，臟腑經(jīng)絡(luò)間的平衡關(guān)系愈加的不穩(wěn)定，對七情之氣的調(diào)節(jié)能力也大大減弱。因此，老年人就特別容易外感六淫之邪，內(nèi)傷七情之氣，發(fā)生各類疾病。其中，尤以慢性虛弱性疾病和各種組織結(jié)構(gòu)的退行性病變居多。六經(jīng)辨證不僅可用以探討說明外感疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)變規(guī)律，而且也可以用于老年各種雜病的辨證論治。我們在臨證時只有細心辨證，謹守病機，顧護先天之本與后天之本，補瀉結(jié)合慎用攻伐，以扶正固本為基本大法，首重調(diào)