妊娠期高血壓疾病定義為妊娠期特有的疾病

指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一發(fā)病特點發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān)；多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)后越差；妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失；是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診子癇前期妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（＋）或無尿蛋白，但合并下列任何一項者：●血小板減少（血小板＜100×109/L）●肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍）●腎功能損害（血清肌酐水平大于1.1mg/dl或為正常值的2倍以上）●肺水腫●新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓的婦女妊娠前無蛋白尿，妊娠20周之后出現(xiàn)蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或血小板計數(shù)<100×109/L或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn)：●收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）●血小板減少（血小板＜100×109/L）●肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者均存在●腎功能損害（血清肌酐水平大于1.1mg/dl或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值的2倍以上）●肺水腫●新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙病理生理變化及對母兒的影響診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天，一周，甚至數(shù)月。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準(zhǔn)備。診斷思路（2）第一步：確定是否為子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī):對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24小時尿蛋白定量。尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個：1.尿蛋白≥0.3g/24h；2.尿蛋白定性≥（+）。隨機(jī)尿蛋白定性不準(zhǔn)確，只有定量方法不可用時才考慮使用。注意避免陰道分泌物及羊水等污染尿液。當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難產(chǎn)時，可導(dǎo)致蛋白尿。血常規(guī)第二步：確定是否為重度？肝、腎功能、電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查鑒別診斷子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷處理一般處理休息左側(cè)臥位，保持安靜，減少刺激住院間斷吸氧飲食充足的營養(yǎng)，一般高蛋白飲食不限鈉和水母胎監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜地西泮2.5-5mg口服tid、bid或qn10mg肌注或靜脈緩?fù)疲ǎ?分鐘）冬眠合劑哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg用法（1）1/3或1/2量肌內(nèi)注射用法（2）+5%GS250mlivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡注意事項：胎兒抑制，鑒別腦病解痙硫酸鎂首選用法（1）：負(fù)荷劑量硫酸鎂60ml+25%葡萄糖500ml靜脈輸注，1～2g/h維持。用法（2）：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2mlim硫酸鎂24小時用藥總量一般不超過25g,一般2-3天，時限不超過5日。血清鎂離子濃度正常濃度：0.75-1mmol/L有效濃度：1.8-3.0mmol/L中毒濃度：＞3.5mmolL硫酸鎂監(jiān)測尿量≥17ml/h或≥400ml/24h呼吸≥16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣10mliv降壓收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療；收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療；收縮140-150mmHg和（或）舒張壓90-100mmHg不建議治療，但對并發(fā)臟器功能損傷者可考慮降壓治療。妊娠前已用降壓藥物治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓：未并發(fā)生臟器功能損傷者：130-155/80-105mmHg并發(fā)臟器功能損傷者：130-139/80-89mmHg為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg

常用降壓藥品

拉貝洛爾，使用范圍：50-200mg，qd-q6h硝苯地平控釋片，使用范圍30mg，qd-q12h

甲基多巴

酚妥拉明

硝酸甘油硝普鈉

擴(kuò)容

一般不擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血（白蛋白低于25-20g/L）利尿一般不主張指征：全身水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心衰，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑，需排外高凝狀態(tài)。

終止妊娠指征子癇前期患者積極治療24-48小時無緩解子癇前期患者孕周＞34周子癇前期患者孕周＜34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者孕周＜34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可促胎肺成熟后終止妊娠子癇，控制2小時后子癇前期，伴有器官功能障礙，不管胎兒是否存活分娩方式選擇引產(chǎn)（適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜，催產(chǎn)素引產(chǎn)）剖宮產(chǎn)（適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退或已有胎窘征象者）產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，因此產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。

子癇處理控制抽搐25%硫酸鎂10mliv(5分鐘)地西泮/苯巴比妥降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250mlivgtt控制血壓糾正缺氧和酸中毒終止妊娠：一旦抽搐控制后即可考慮終止妊娠防治策略

定期產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)，早診斷+積極的、早期干預(yù)子癇前期的并發(fā)癥

可能最大限度地降低重度子癇的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率

預(yù)防

對預(yù)測危險人群，可預(yù)防的措施：

●適度鍛煉

●合理飲食

●阿司匹林：主要針對有特定子癇前期高危因素者。用法可從妊娠11～13+6周，最晚不超過20周開始使用，每晚睡前口服低劑量阿司匹林75～100mg至36周，或者終止妊娠前5～10日停用。

●補(bǔ)鈣：低鈣攝入的孕婦建議補(bǔ)鈣，每日口服1.5～2.0g

結(jié)束語子癇前期是一種可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的妊娠并發(fā)癥治療方法很有限目前尚無對該疾病特別有效、可靠、經(jīng)濟(jì)的預(yù)測方法對預(yù)防該疾病的發(fā)展尚無明確的策略HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。臨床表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型?？沙霈F(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血管內(nèi)溶血外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清結(jié)合珠蛋白<25mg/dL。2.肝酶升高ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L。3.血小板計數(shù)減少血小板計數(shù)<100×109/L。鑒別診斷：HELLP綜合征與溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜、妊娠急性脂肪肝有極相似的臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果，應(yīng)注意鑒別。以右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛、嘔吐就診者，易被誤診為膽囊炎、膽絞痛、消化性潰瘍、胰腺炎、妊娠劇吐、病毒性肝炎等。此外還應(yīng)注意鑒別的疾病有：特發(fā)性血小板減少癥和免疫性血小板減少性紫癜，災(zāi)難性抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、肝性腦病、顱內(nèi)出血、腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎小球腎炎等。治療治療在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上，其他治療措施包括：有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素血小板計數(shù)①>50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板；②<50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；③<50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應(yīng)考慮備血，包括血小板；④<20×109/L時陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板（Ⅲ-B）