第八章

整體護(hù)理與護(hù)理程序通過學(xué)習(xí)達(dá)到以下要求掌握整體護(hù)理的概念、整體護(hù)理的發(fā)展背景、思想內(nèi)涵，護(hù)理程序的概念與理論基礎(chǔ)、護(hù)理程序的基本步驟。熟悉護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)和功能。了解整體護(hù)理實踐特征，護(hù)理程序的發(fā)展歷史第一節(jié)整體護(hù)理整體護(hù)理的概念整體護(hù)理(holisticnursingcare)是一種以患者為中心視患者為生物、心理、社會多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體，以滿足患者身心需要、恢復(fù)健康為目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法，實施系統(tǒng)、計劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實踐活動。整體護(hù)理的發(fā)展背景醫(yī)學(xué)模式的演變對護(hù)理的要求系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)模式的演變對護(hù)理的要求

古代醫(yī)學(xué)模式——自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式近代醫(yī)學(xué)模式——生物醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式——生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)應(yīng)將生物、心理、社會因素結(jié)合起來研究人類健康與疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的規(guī)律。生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式對護(hù)理的要求是以患者為中心的整體護(hù)理系統(tǒng)理論的滲透

整體護(hù)理思想的形成在很大程度上受到系統(tǒng)理論的影響?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展護(hù)理思想的發(fā)展護(hù)理實踐的發(fā)展整體護(hù)理的思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)人的整體性人是一個生理、心理、社會和精神的綜合體，其健康要受到這些方面因素的影響。人的一切均需要護(hù)理，從生到死、從健康到疾病，貫穿于人生命活動的過程。人是一個開放的系統(tǒng)，其健康取決于個體內(nèi)環(huán)境和生存的外環(huán)境兩者統(tǒng)一的整體環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性護(hù)理是一個連續(xù)的整體，即對服務(wù)對象提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、計劃的、保證患者的從入院到出院的不間斷護(hù)理。強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性護(hù)理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用的要素組成的一個系統(tǒng)的整體,臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等各個環(huán)節(jié)，以及護(hù)理人員之間、護(hù)理人員與護(hù)理對象之間，護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員之間都應(yīng)緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)一致。整體護(hù)理的實踐特征以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序為核心實施主動的計劃性護(hù)理體現(xiàn)護(hù)患合作過程N(yùn)ursingprocess

第二節(jié)護(hù)理程序通過學(xué)習(xí)達(dá)到以下要求掌握護(hù)理程序的基本步驟初步學(xué)會作出護(hù)理診斷初步熟悉護(hù)理計劃制定、如何實施及客觀評價護(hù)理程序的定義護(hù)理程序(nursingprocess)是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象的身心需要，恢復(fù)和增進(jìn)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)的方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實踐模式。理論基礎(chǔ)：需要理論、系統(tǒng)理論、溝通理論、壓力與適應(yīng)理論。護(hù)理程序的發(fā)展簡史1955年美國護(hù)理學(xué)者首先提出PrimaryNursing，強(qiáng)調(diào)與患者為中心實施護(hù)理。1961年奧蘭多（OrlandoIJ）撰寫了《護(hù)士與患者的關(guān)系》第一次使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出3個步驟：患者的行為；護(hù)士的反映；護(hù)理行動有效計劃。1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一本權(quán)威性的教科書《護(hù)理程序》，確定護(hù)理程序4個步驟：評估、計劃、實施、評價。1973年，美國護(hù)士學(xué)會出版了《護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》，在該書中將護(hù)理程序分為評估（assessing）、診斷（dianosing）、計劃（planning）、實施（imlementing）和評價（evluating）五個步驟。1975年羅伊等護(hù)理專家提出了護(hù)理診斷這一概念，護(hù)理程序發(fā)展為5個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。80年代初，美籍學(xué)者李式鸞博士，將美國的“PrimaryNursing”引入中國，以護(hù)理程序為中心的責(zé)任制護(hù)理開始實行。1994年美籍華人學(xué)者袁劍云博士介紹，全國開始試點開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》，要求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理。護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)與功能評估、診斷、計劃、實施輸入（護(hù)理對象原先的健康情況）評價未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)程序中止再收集資料（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對象的健康情況）護(hù)理程序系統(tǒng)模式護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序由評估（assessing）診斷（dianosing）計劃（planning）實施（imlementing）評價（evluating）五個步驟組成。護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評價目標(biāo)實現(xiàn)與否重審護(hù)理計劃

實施實施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料評估診斷計劃實施評價1、收集資料2、整理分析資料1、確定護(hù)理診斷1、排列護(hù)理診斷順序2、確定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計劃1、實施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理計劃3、完成護(hù)理記錄1、收集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計劃護(hù)理程序護(hù)理評估評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個連續(xù)不斷的、動態(tài)的過程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評估包括：收集資料整理資料分析資料收集資料收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)為評價護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料資料的內(nèi)容一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會情況資料的來源病人本身主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來源）客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實驗報告參考資料收集資料的方法觀察交談?wù)浇徽劮钦浇徽勼w格檢查（護(hù)士的工作重點在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動度，感知等為重點）閱讀分析整理資料進(jìn)行分類檢查有無遺漏收集到的資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實對資料進(jìn)行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)因素及危險因素資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現(xiàn)的需要按人類反應(yīng)形態(tài)分：9種交換、溝通、關(guān)系、賦予價值、選擇、移動、感知、認(rèn)識、感覺/情感。資料的分類按MajoryGordond11個功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營養(yǎng)----代謝形態(tài)活動—運(yùn)動形態(tài)排泄形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認(rèn)知---感知形態(tài)自我認(rèn)識—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應(yīng)對—應(yīng)激耐受形態(tài)價值——信念形態(tài)護(hù)理診斷nursingdiagnosis

護(hù)理診斷的最新信息北美護(hù)理診斷協(xié)會（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA）每兩年召開一次會議，制定和修改護(hù)理診斷。于1998年召開第13次護(hù)理診斷會議，在原有128個護(hù)理診斷的基礎(chǔ)上刪除了1個“結(jié)腸性便秘”的護(hù)理診斷，同時增加了21個新的護(hù)理診斷。因此，目前被NANDA正式通過的護(hù)理診斷數(shù)目已達(dá)到148個。護(hù)理診斷定義

護(hù)理診斷是有關(guān)個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，護(hù)理診斷提供了選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，以達(dá)到護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)有責(zé)任達(dá)到的結(jié)果。

護(hù)理診斷的種類現(xiàn)存的（actual）：是描述個人、家庭或社區(qū)對健康問題/生命過程已存在的人類反應(yīng)。一般應(yīng)具有一組相關(guān)的診斷依據(jù)（即一些臨床表現(xiàn)/體征和癥狀）支持它的存在。

護(hù)理診斷的種類

有……的危險（riskfor）：是描述一個易感的個人、家庭或社區(qū)對健康問題/生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)。一般應(yīng)具有導(dǎo)致易感性增加的危險因素支持它的存在。

護(hù)理診斷的種類

健康的（wellness）：是描述一個個體、家庭或社區(qū)具有增強(qiáng)更高健康水平的潛力。

護(hù)理診斷各組成部分

名稱：

是診斷的名字，是代表有關(guān)跡象的一個型態(tài)的簡明的術(shù)語或詞組，可能還包括修飾詞。

護(hù)理診斷各組成部分定義：

是對診斷的一種清楚、精確的描述，既描述了其意義，還有助于區(qū)別與其相似的診斷。

護(hù)理診斷各組成部分

診斷依據(jù)：

是一些可觀察到的跡象或推論，集合成組作為護(hù)理診斷的表現(xiàn)，在現(xiàn)存的和健康的診斷中一一列出。

護(hù)理診斷各組成部分相關(guān)因素：

促使護(hù)理診斷成立或維持的情況或處境危險因素：

是一些能加強(qiáng)個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。

護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；與于飲食過多有關(guān)排便異常（P）：腹瀉（S）；與消化不良有關(guān)護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述只有P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫護(hù)理診斷在陳述時需要注意的幾個問題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與-----有關(guān)”知識缺乏：缺乏-----方面的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個診斷只針對一個健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)為護(hù)理措施提供方向應(yīng)包括生理、心理、社會三個方面醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護(hù)理診斷1偏向病因針對病因治療1針對病人的反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理2用醫(yī)療手段處理2用護(hù)理措施解決3對一個疾病一組癥狀或體征的3是敘述病人由病理狀態(tài)引起的行為描述，用一個名稱說明疾病或年反應(yīng)病理改變并用于指導(dǎo)治療4一旦確定不輕易改變4可隨病情變化而變化例如：風(fēng)濕性心臟病生活自理能力缺陷：由心臟病心衰二尖瓣狹窄引起房顫肝硬化焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理計劃Nursingplanning

護(hù)理診斷的排列順序

當(dāng)一個病人同時有多種問題，即有多個護(hù)理診斷和合作型問題時，為了決定護(hù)理的先后次序，以確定首先應(yīng)采取哪些護(hù)理措施，需要將這些問題按其重要性和緊迫性排出主次順序。一般的排列順序是把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列。

護(hù)理診斷的排列順序首優(yōu)問題：是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。如：清理呼吸道無效、體液