護(hù)理實(shí)習(xí)個(gè)案

查房目的

●掌握水腫患者的護(hù)理;

●掌握胸引的護(hù)理；

●掌握疼痛的護(hù)理；

●掌握放療、化療的不良反應(yīng)及護(hù)理一例肺癌患者的治療與護(hù)理：肺癌的概述病例匯報(bào)護(hù)理問題健康教育

肺癌的概述1.肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指肺實(shí)質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管（bronchial）或細(xì)支氣管（bronchiolar）表皮細(xì)胞（epithelialcell）的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%2.肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。肺癌按癌細(xì)胞形態(tài)特征分型：（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌簡稱鱗癌。手術(shù)切除率較高，對放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。（二）未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。（三）腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。（四）細(xì)支氣管肺泡癌它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。（五）未分化大細(xì)胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。（六）支氣管腺瘤支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。肺癌的化學(xué)治療1、小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)表明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。（1）適應(yīng)征：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者；KS記分在50～60分以上者；預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者；年齡≤70歲者。（2）禁忌癥：年老體衰或惡病質(zhì)者；心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；骨髓功能不佳白細(xì)胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L（直接計(jì)數(shù)）以下者；有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。2、非小細(xì)胞肺癌的化療對非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。(1)適應(yīng)征：1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人；2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。（2）禁忌癥：同小細(xì)胞癌。

肺癌的放射治療1、治療原則：

放療對小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。2、放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時(shí)病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。3、放療的適應(yīng)征：根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

病例匯報(bào)

一般資料:

性別：男年齡：46職業(yè)：干部民族：漢

診斷：肺癌，舌根癌婚姻：已婚

既往史：

既往體健，闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年

家族史：無

病例簡介●2011.10.31主因“咽部異物感1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)舌根腫物伴右頸部右鎖骨上淋巴節(jié)腫大雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)一周入院，入院后完善相關(guān)檢查，B超有中上頸及有鎖骨上多發(fā)實(shí)物性腫物—考慮轉(zhuǎn)移瘤。ECT顯示腰椎2病變腰椎MRI示所示腰1腰2腰5骶3椎體及部分附件多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移，氣管鏡咬檢病歷顯示（右肺低分化癌考慮為腺癌。喉鏡咬檢病理顯示：舌根癌，考慮為鱗狀細(xì)胞癌，查無明顯放化療禁忌癥，好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)●2012·4·18，入院后完善相關(guān)檢查查無明顯放化療禁忌癥給予培米曲賽二鈉0,8D1+卡鉑500mgD1化療3周期同時(shí)給予止吐和免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院●2012·5·11入院，完善相關(guān)檢查排除化療禁忌給予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院，患者為進(jìn)一步檢查和治療進(jìn)一步入院。

流行病學(xué)情況

既往闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年，否認(rèn)高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病史、否認(rèn)肝炎、結(jié)合病史、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)食物藥物過敏史

化驗(yàn)及輔助檢查：

1、氣管鏡咬檢病理示：（右肺）低分化癌，考慮為肺癌。

2、喉鏡咬檢病理示：（舌根）癌，考慮鱗狀細(xì)胞癌。

3.B超：背部掃描位于雙側(cè)膈上可見液性暗區(qū)水深；右側(cè)9.6cm，左側(cè)11.8cm左側(cè)胸腔內(nèi)可見漂浮肺葉，已于體表定位。

4.X線

5.CT

6.血常規(guī)

治療1.2011.10.3培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療2周期。

2.舌根強(qiáng)調(diào)放射治療，PGTV:DT66Gy/2.2Gy/30f,PTV:擬DT60Gy/2Gy/30f.

3.2012.2.7培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療3周期同時(shí)給予止吐及免疫支持治療。

4.2012.5.11予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐及免疫支持治療?，F(xiàn)存護(hù)理問題：●氣體交換受損●疼痛●營養(yǎng)失調(diào)●水腫●焦慮潛在護(hù)理問題：●有感染的危險(xiǎn)●有墜床的危險(xiǎn)●有胸引管脫出的危險(xiǎn)氣體交換受損與呼吸困難，肺部腫物有關(guān)護(hù)理措施：

1.給半坐臥位或高枕臥位.

2.遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。定期更換吸氧管和濕化瓶。

3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。勸患者戒煙、酒，減少其對肺部的刺激。疼痛與癌細(xì)胞侵犯組織，留置引流管等有關(guān)

護(hù)理措施：

1.評估疼痛的等級；

2.心理護(hù)理:首先是心理上的慰藉，包括語言上的肯定，告訴患者他的疼痛是可以緩解的，而且盡可能從輕地對他的疼痛機(jī)理作出解釋。比如說，胸痛的告訴他可能是胸水消退后的胸膜粘連。在無意識(shí)中讓患者釋懷；

3.疼痛達(dá)到7-8級遵醫(yī)囑給予藥物嗎啡10mg間隔六小時(shí)肌肉注射，芬太尼4.2mg外貼，觀察用藥后效果；

4.取合適體位，減輕疼痛發(fā)生的誘因；

5.可分散患者注意力緩解疼痛，如聽音樂，看報(bào)等；

6.對有親屬陪伴者，應(yīng)囑親屬經(jīng)常以手輕柔的按撫患者，這種按撫，既可傳遞親情，又可幫助患者鎮(zhèn)靜，從而起到很好的止痛之效。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗及進(jìn)食障礙有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人攝入高蛋白，低脂肪，易消化的清淡食物。2.多飲水，多吃水果。少食多餐，注意調(diào)整食物的色香味。忌辛辣，油膩等刺激的食物，忌煙酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。3遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，20％脂肪乳，8.5％氨基酸。水腫與低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理措施：

（1）休息：此患者主要是雙足水腫，面水腫。須抬高雙足，勿在水腫處注射穿刺。病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，協(xié)助病人定時(shí)翻身，保持床單位清潔干燥，防止褥瘡的發(fā)生。

（2）飲食護(hù)理：限制鈉鹽的攝入；給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；補(bǔ)充足夠的熱量以免引起負(fù)氮平衡，每天攝入的熱量不應(yīng)少于126KJ/(Kg.d)；注意補(bǔ)充各種維生素。

（3病情觀察：記錄24小時(shí)出入液量及胸腔引流液量，監(jiān)測尿量變化，觀察水腫的消長情況；監(jiān)測病人的生命體征，尤其是血壓；密切監(jiān)測試驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血氮等。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給速尿，檢