瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科

李波瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因關(guān)注瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導(dǎo)致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關(guān)注和重視幾個(gè)概念國內(nèi)外目前觀點(diǎn)美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機(jī)械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn)；住院時(shí)間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠(yuǎn)期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等主要風(fēng)險(xiǎn)---子宮破裂其他風(fēng)險(xiǎn)比較計(jì)劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)高約1%計(jì)劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會(huì)增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器損傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于首次剖宮產(chǎn)增加TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進(jìn)行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會(huì)降低子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)增加TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者孕婦自身疾病

妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評(píng)分（孕晚期頸管擴(kuò)張和VBAC成功率相關(guān)參考文獻(xiàn)多數(shù)認(rèn)為需要》4分）兩次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會(huì)因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法引產(chǎn)和催產(chǎn)方法催產(chǎn)素引產(chǎn)可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能對(duì)子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強(qiáng)健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)

米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC機(jī)械性宮頸擴(kuò)張不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但降低TOLAC成功率什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥如下：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評(píng)估胎兒大小，胎兒體重應(yīng)小于4000g什么情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測(cè)量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，能立即麻醉，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件Weiteins評(píng)分，總分12分，》8分試產(chǎn)成功率高瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的準(zhǔn)備工作分娩方式的咨詢一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌，應(yīng)討論計(jì)劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對(duì)于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會(huì)經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題分娩地點(diǎn)的選擇孕婦需要選擇在可及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)該少于30分鐘?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會(huì)增加TOLAC風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，推薦無痛分娩分娩方式的商討產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計(jì)劃終止妊娠時(shí)期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達(dá)成分娩方式的最終共識(shí)決定，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好在計(jì)劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計(jì)劃在與孕婦和家屬討論風(fēng)險(xiǎn)獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進(jìn)行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進(jìn)行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高的可能和VBAC成功率的