工程編號(hào)： 工程類別：農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評(píng)價(jià)申 報(bào) 書工程名稱：XXXXXXXX申請(qǐng)單位：XXX地址：XXXX市XX區(qū)XXXX號(hào)郵政編碼：XXXX電話：XXXXXXX傳真：XXXXXXXe-mail：XXXXXXXXX填報(bào)日期：202358日中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部制1填寫說(shuō)明在填寫申報(bào)書之前，應(yīng)認(rèn)真閱讀《農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全治理?xiàng)l例物安全評(píng)價(jià)治理方法此申報(bào)書同樣適用于法規(guī)規(guī)定的報(bào)告類試驗(yàn)爭(zhēng)論和中間試驗(yàn)的報(bào)告，名稱分別改為“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物試驗(yàn)爭(zhēng)論報(bào)告書”和“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物中間試驗(yàn)報(bào)告書”。申報(bào)書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下局部：申請(qǐng)表、工程內(nèi)容摘要、工作目的和意義、國(guó)內(nèi)外小組審查意見(jiàn)、本單位審查意見(jiàn)、所在省〔市、自治區(qū)〕的農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見(jiàn)。42填寫，工程名稱應(yīng)包含轉(zhuǎn)基因性狀、受體生物名稱、試驗(yàn)爭(zhēng)論所在省〔市、自治區(qū)〕名稱和試驗(yàn)爭(zhēng)論階段等內(nèi)容，如“轉(zhuǎn)基因抗蟲棉花在河北省的試驗(yàn)爭(zhēng)論”“安全性評(píng)價(jià)”可不填寫?！霸囼?yàn)方案”包括爭(zhēng)論目標(biāo)、外源基因的名稱和來(lái)源、載體構(gòu)建圖譜、轉(zhuǎn)化方法和“相關(guān)附件資料”包括法人證書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件，假設(shè)涉及合作工程，應(yīng)提交雙方合作或轉(zhuǎn)讓協(xié)議等?！八谑　彩?、自治區(qū)〕的農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見(jiàn)”可不填寫，申報(bào)材料報(bào)送農(nóng)業(yè)部時(shí)，抄送試驗(yàn)爭(zhēng)論所在省〔市、自治區(qū)〕的農(nóng)業(yè)行政主管部門。申請(qǐng)中間試驗(yàn)的，申請(qǐng)表按表2填寫。申報(bào)書中“安全性評(píng)價(jià)”、“試驗(yàn)方案”和“相關(guān)附件資料”依照《農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評(píng)價(jià)治理方法》附錄I、II、III要求逐條填寫?！八谑　彩?、自治區(qū)〕級(jí)農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見(jiàn)”可不填寫，申報(bào)材料報(bào)送農(nóng)業(yè)部時(shí)，抄送中間試驗(yàn)所在省〔市、自治區(qū)〕級(jí)農(nóng)業(yè)行政主管部門。申請(qǐng)環(huán)境釋放和生產(chǎn)性試驗(yàn)的，申請(qǐng)表按表2填寫；申報(bào)書中“安全性評(píng)價(jià)”、“試驗(yàn)方案”和“相關(guān)附件資料”依照《農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評(píng)價(jià)治理方法》附錄I、II、III要求逐條地點(diǎn)以一樣規(guī)模重復(fù)試驗(yàn)，在申報(bào)時(shí)“安全性評(píng)價(jià)”局部可省略。申請(qǐng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全證書的，申請(qǐng)表按表3填寫；申報(bào)書中“安全性評(píng)價(jià)”和“相關(guān)附件資料”依照《農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評(píng)價(jià)治理方法》附錄I、II、III要求逐條填寫，“試驗(yàn)方案”基因生物品種〔或品系〕生產(chǎn)應(yīng)用安全證書的，需供給《農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物品種〔或品系〕生產(chǎn)應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)報(bào)告首次申請(qǐng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物生產(chǎn)性試驗(yàn)和安全證書的，在申請(qǐng)截止日30個(gè)工作日前供給所申報(bào)轉(zhuǎn)基因生物活性樣品和技術(shù)資料2.5kg5ml3g310Southern雜交結(jié)果、拷貝數(shù)及檢測(cè)方法等；申請(qǐng)安全證書供給外源插入片段信息及轉(zhuǎn)化體特異性PCR檢測(cè)方法等。申報(bào)書應(yīng)當(dāng)用中文填寫，一式十份，一律使用A4紙，正文用小四宋體打印，標(biāo)準(zhǔn)字間距和單倍行距，并供給光盤。對(duì)于不符合要求的申報(bào)書，不予受理。申請(qǐng)者可以注明哪些資料需要保密并說(shuō)明理由。33月１日、71111日。11號(hào)。郵政編碼：100125。收款單位：農(nóng)業(yè)部科技進(jìn)展中心；開(kāi)戶行：中信銀行北京朝陽(yáng)支行；帳號(hào)：7111110189800000419。目錄一、申請(qǐng)表二、工程內(nèi)容摘要三、工作目的和意義四、國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)論的相關(guān)背景資料五、安全性評(píng)價(jià)六、試驗(yàn)方案七、相關(guān)附件資料八、本單位農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全小組審查意見(jiàn)九、本單位審查意見(jiàn)十、所在省〔市、自治區(qū)〕的農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見(jiàn)表2 農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物試驗(yàn)申請(qǐng)表項(xiàng) 工程名稱目 工程階段概況 工程來(lái)源類 別

中文名

試驗(yàn)爭(zhēng)論 中間試驗(yàn) 環(huán)境釋放 生產(chǎn)性試驗(yàn) 動(dòng)物 植物 微生物 學(xué) 名受體生物 分類學(xué)地位名稱生物學(xué)

〔品系〕名稱供體生物

安全等級(jí)1轉(zhuǎn)基2因……生載 體1物 載 體2……概 ﹡標(biāo)記基因1況 ﹡標(biāo)記基因2……﹡1﹡2

功能啟動(dòng)子名稱生物學(xué)功能啟動(dòng)子名稱啟動(dòng)子名稱啟動(dòng)子名稱啟動(dòng)子名稱啟動(dòng)子

終止子供體生物終止子供體生物供體生物供體生物終止子供體生物終止子供體生物終止子供體生物終止子…………名稱來(lái)源1功能名稱來(lái)源2功能……轉(zhuǎn)基因方法基因操作類型轉(zhuǎn)基因生物品系〔株系〕名稱1轉(zhuǎn)基因生物品系〔株系〕個(gè)數(shù)23〔選一〕轉(zhuǎn)基因生物安全等級(jí)轉(zhuǎn)基因生物產(chǎn)品安全等級(jí)試驗(yàn)起止時(shí)間地點(diǎn)〕(選√)聯(lián)系人姓名電話傳真電子郵箱12……單位名稱地址郵 編電話申傳 真電子郵件請(qǐng)單位概單位性質(zhì)申請(qǐng)人姓名境內(nèi)單位〔事業(yè)境外單位〔企業(yè)企業(yè)其它中外合作電 話中外合資外方獨(dú)資〕況傳 真電子郵箱注：1．申請(qǐng)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物試驗(yàn)爭(zhēng)論的，“受體生物品種〔品系〕名稱、目的基因啟動(dòng)子和終止子、載體、標(biāo)記基因、報(bào)告基因、調(diào)控序列、轉(zhuǎn)基因生物品系〔株系〕”欄目不用填寫。假設(shè)“標(biāo)記基因”或“報(bào)告基因”已刪除，應(yīng)在表中標(biāo)注。申請(qǐng)人指所申請(qǐng)工程的安全監(jiān)管具體負(fù)責(zé)人。表3 農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全證書申請(qǐng)表工程名稱工程來(lái)源類別轉(zhuǎn)基因生物名稱

動(dòng)物 植物 微生物 (選√)受體轉(zhuǎn)基 目的因 基因生

中文名分類學(xué)地位名 稱生物學(xué)功能

學(xué) 名品種〔品系〕名稱供體生物

安全等級(jí)物 載 體概 標(biāo)記基因況轉(zhuǎn)基因方法轉(zhuǎn)基因生物安全等級(jí)轉(zhuǎn)基因生物產(chǎn)品安全等級(jí)轉(zhuǎn)基因生物

供體生物供體生物供體生物基因操作類型 1 2 3 〔選一〕試 驗(yàn)

名稱及編號(hào)試驗(yàn)的時(shí)間、地點(diǎn)和規(guī)模轉(zhuǎn)基因生物名稱及編號(hào)釋放 批準(zhǔn)文號(hào)概 狀況批準(zhǔn)時(shí)間、地點(diǎn)和規(guī)模況 轉(zhuǎn)基因生物生產(chǎn) 名稱及編號(hào)性試批準(zhǔn)文號(hào)驗(yàn)情況 批準(zhǔn)時(shí)間、地點(diǎn)和規(guī)模擬申請(qǐng)使用范圍〔省、擬申請(qǐng)使用范圍〔省、〕單位名稱法人代表申請(qǐng)單位概況單位性質(zhì)境內(nèi)單位〔事業(yè)境外單位〔企業(yè)企業(yè)其它中外合作〕(選√)中外合資外方獨(dú)資〕單位地址郵編申請(qǐng)人姓名電話傳真電子郵箱聯(lián)系人姓名電話傳真電子郵箱單位名稱法人代