隱匿性缺血性心肌病圍術期36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生隱匿性缺血性心肌病圍術期隱匿性缺血性心肌病圍術期36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的。——愛獻生隱匿性缺血性心肌病圍術期麻醉處理目前麻醉臨床與基礎話題心臟病人非心臟手術的麻醉管理冠心病病人的麻醉管理圍術期高血壓的麻醉處理B-受體抑制劑圍術期應用各亞專業(yè)的麻醉管理及并發(fā)癥的防治，，，，，新技術、新設備的應用新藥物應用及并發(fā)癥的防治基礎動物實驗的器官保護或I/R損傷機制研究，，，，，幼?菏僑嗣淺沙さ某跫督錐危?在這一時期人們的心理和思維，還有智力都在不斷的發(fā)展，所以教育工作是引導其走向正確發(fā)展道路的最佳途徑之一。而也正是因為幼兒處于這種階段，所以還是要對其給與合理健康的教育，才能夠保證自己后期的良好發(fā)展，但是就目前學前教育所呈現(xiàn)出的小學化傾向進行分析，能夠看出這種教育手段對于幼兒后期的發(fā)展，以及現(xiàn)階段的成長有著很大的影響，甚至會導致幼兒在初級階段就產(chǎn)生了厭學的情緒，所以還需要提出及時的找到解決問題的對策，為幼兒教育的順利開展找到發(fā)展方向，更好地幫助幼兒成長和進步。1.學前幼兒教育小學化傾向的問題分析1.1不利于幼兒身心發(fā)展。學前教育是整個幼兒在身心發(fā)展形成的重要階段，在這一時期幼兒思維智力都是初級養(yǎng)成的過程，所以整個活動再開展過程中，也需要關注的是否符合幼兒的特點，把游戲教學作為主要的內(nèi)容。但是，小學化的教育傾向問題會導致學生個過早的進入到學習生活之中，就會給年齡較小的幼兒造成了非常大的壓力，甚至小學化的教學工作，會導致整個幼兒的游戲權利被剝奪，甚至會影響其活潑可愛好動的天性。因為小學化的教育方式需要幼兒能夠長時間地把注意力集中，并且在不斷的學習活動中進行知識的掌握，這也會影響幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)，甚至會造成其出現(xiàn)近視、駝背到身體的情況，這些都不利于兒童的進步。1.2使幼兒產(chǎn)生厭學情緒。針對幼兒教育的相關規(guī)定中，明確地提出過幼兒教育活動想要順利的開展，就要求整個活動中，所有的內(nèi)容都能夠尊重幼兒身體和心理發(fā)展的規(guī)律，以及幼兒對學習知識過程中，所體現(xiàn)出的特點。在整個活動開展的階段，了解到學生個體之間所具有的差異，這樣才能夠充分的保證每一位幼兒都能夠在參與活動中，得到進步和提升。實際上在幼兒園階段，對學生進行小學化方式的教學，也會導致教師的工作增加一定的負擔，同時又而影響其后期的發(fā)展，自然的天性受到嚴重打擊，整個教育工作沒有順序，這些不利于幼兒的發(fā)展，。特別是在這一階段幼兒對于所有知識能夠接受的能力都有一定的限度，如果教師強硬地把小學知識引到課堂之中，幼兒會感覺到學習困難，產(chǎn)生厭學和煩躁等心理狀態(tài)，這些都不利于學生后期的發(fā)展。2.學前幼兒教育的小學化傾向解決對策2.1轉化教育觀念?，F(xiàn)階段，我國教學改革工作在不斷的開展和深入，人們對于教育工作的重視程度也在不斷提高，在這樣的背景下，教育工作開展的合理性開始受到關注和重視，所以越來越多人開始對幼兒教育工作進行研究，希望能夠在研究中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，保證幼兒教育工作的順利進行。而幼兒園的教育工作向小學教育方向傾向，是教育工作中錯誤觀念所導致的，所以想要解決這個問題，首先要求教育的工作人員能夠轉變自己的觀念和認識，關注到幼兒階段教育工作的開展形式，掌握正確的啟蒙教育內(nèi)容，這樣才能夠保證幼兒快速良好的發(fā)展。因為幼兒教育并不是一蹴而就的，不能夠一朝一夕幫助幼兒成才，其主要就是為其后期的發(fā)展打下基礎的。所以在這一階段，也需要基于整個幼兒工作的規(guī)律，對其進行素質教育，保證幼兒能夠身心健康發(fā)展，這樣才能夠為后期的學習打下基礎。2.2遵循幼教規(guī)律。幼兒園教育工作想要順利的進行，并且改善小學化發(fā)展的傾向，就需要關注到幼兒的發(fā)展規(guī)律，保證在教工作中能夠充分地把幼兒教育特點所體現(xiàn)出來，還需要整個教育能夠確定，這一教育屬于啟蒙教育，并且按照啟蒙教育的工作開展形式確定工作的目標。所有的活動都需要把智力的開發(fā)組的主要內(nèi)容，合理的進行知識和素質的教育。同時也需要合理的對教學活動進行安排，在保證幼兒擁有非常充分的活動時間的同時，占用一定時間開展幼兒能夠接受的，包含著趣味性的活動，注意室內(nèi)和室外的交替，這樣科學的活動設計，也能夠保證幼兒教育高質量的完成。結論：根據(jù)以上探討和分析得出的結果能夠看出，在我國科學技術水平不斷提升的過程中，教育工作的重要性逐漸凸顯出來，特別是在近年來所提出的新課程改革，更是讓人們對教育工作的開展形式，給與了大量的關注。而在這其中幼兒教育也成為人們研究的重點，主要就是因為這一時期的教育能夠為學生和孩子未來的發(fā)展指明方向，所以教育工作開展的正確與否至關重要。而目前幼兒教育小學化傾向是其中存在的一個主要問題，還需要找到良好的手段，保證整個教育工作科學合理開展，在幼兒身心發(fā)展規(guī)律的基礎上進行了教育活動的設置，以此保證為幼兒創(chuàng)建起良好和諧的學習環(huán)境，為其全面健康發(fā)展做出貢獻。長期以來，廣大農(nóng)村初中語文教師積極探索，大膽實踐，勇于創(chuàng)新，取得了可喜的成績，積累了不少經(jīng)驗。但是，也應該看到在農(nóng)村初中語文教學中，最薄弱的環(huán)節(jié)仍然是作文教學。農(nóng)村學生生活涉歷面窄，生活中所接觸到的新鮮事物要少得多，社交能力也無法與城市學生比。眼界的狹小，可供閱讀的書籍的匱乏，使學生的知識容量也相應地變小。農(nóng)村學生語文層次低，農(nóng)村教師工作復雜等特點，使得農(nóng)村作文就更難了。當今的農(nóng)村初中生，十之八九害怕寫作。要他們寫一篇出色的作文，真是難于上青天。那種會筆下生花，寫起作文來如行云流水，且能把寫作當樂趣的學生只是鳳毛麟角。語文作文教學一直是教學的重點和難點，也是當前大力提倡的語文素質教育的核心。現(xiàn)把我在農(nóng)村初中作文教學中的一些拙見與同志們交流一下：1夯實基礎，恢復自信，激發(fā)興趣對作文而言，閱讀是“源”，作文是“流”。沒有“源”哪有“流”呢？閱讀不但使學生產(chǎn)生寫作的欲望，而且大量的閱讀積累還會在內(nèi)容、構思、語言方面，對寫作產(chǎn)生潛移默化的影響。“巧婦難為無米之炊”，“熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟”，說的就是這個道理。農(nóng)村大都是留守學生根本談不上有多少閱讀時間和數(shù)量。多數(shù)學生根本沒有讀過“一本”名著。因此，首先教師應引導學生用好語文教材和輔助資料，并適當延伸加強學生語言積累。加強熟讀背誦，在誦中積累語言。多背些好詞好句好的語言片段或好的現(xiàn)代文，就能極大地擴大詞匯量。把一些名言、警句、格言、熟語、歇后語背得滾瓜爛熟，就能化為己有，運用時自然能脫口而出。再次是摘記，養(yǎng)成做讀書筆記的習慣。俗話說：“好記性不如爛筆頭。”“書到用時方恨少”，若有一個儲備倉庫可以隨時取用，也就不怕臨時不夠用。最后是注重課外積累。教師要培養(yǎng)學生廣泛地觀察不斷開辟語言積累的途徑，把生活學習、電影戲劇、報刊書籍、宣傳標語、電視廣播中看到的、聽到的、想到的好材料記錄下來，廣擷博采課外語言，并在同學中進行傳閱交流，互相觀摩，得以從量到質的變化。寫字也是寫作文最基本的能力，俗話說：字是文人的“臉”。字寫得差是農(nóng)村學生的一大弊病，主要原因是農(nóng)村留守學生從小寫字的習慣非常差。因此教師應指導學生從現(xiàn)在起從一筆一畫起從每一次動筆開始要求做到工整、美觀、正確，革去以往的“隨意”等陋習，不久將來一定能寫一手好字。我認為夯實基礎的同時還要讓學生樹立信心，激發(fā)寫作興趣。在作文教學中，老師首當其沖讓學生樹立起“我能行”的信念，告訴他們“文章千古事，得失寸心知”，寫作就是用自己的嘴說真話，用自己的眼睛看社會，用自己的心感受生活，思索未來，真實完善地袒露自己。“作文無差生”，寫作就是“以我手寫我心”的過程，每個人都可以寫出充滿個性的文章。寫作興趣在作文中有也有著非常重要的作用?？鬃诱f：“知之者不如好之者，好知者不如樂之者”。興趣是最好的老師。捷克著名教育家夸美紐斯說過：興趣是創(chuàng)造一個歡樂和光明的教學環(huán)境的重要途徑之一。德國教育家第斯多惠曾說：“教育的藝術不在于傳授的本領，而在于激勵、喚醒、鼓舞”。寫作是一種潛能，需要老師去喚醒、去挖掘。只有引導學生喜歡作文，把寫作文當作一件快樂的事，那么所有的寫作活動都會被當作一種禮物來贈送，我們的學生當然是樂意接受這種贈送的。這樣，作文就成為學生心靈的釋放，是對自己心境最好的詮釋，是自身一次完美的挑戰(zhàn)。2觀察、感受和體驗農(nóng)村生活，作文記錄真情實感俗話說：“生活是作文的源泉，真實是作文的生命?！弊魑牡挠图で橐仓饕獊碜陨顚嵺`。要使學生有話可說、有內(nèi)容可寫，教師就要注意豐富學生的生活，有意識地引導學生接觸自然、關注社會生活。關注社會生活，就是要從生活的源泉中汲取寫作素材。老師要善于引導學生注意觀察事物，細心體會萬事萬物豐富而細致的情感，啟發(fā)學生善于站在一草一木、一石一鳥的角度去思考問題，感受生活的真諦。作文就是把我們身邊的生活寫出來，把平時所見的、所聽的、所想的用恰當?shù)恼Z言文字表達出來。真情實感是寫好一篇作文的靈魂。應該在字里行間蘊涵豐富的情感，不能只是用“筆”去寫，而應當用“心”去寫，與文中所寫的人物同喜同樂、同哭同悲、同憂同哀，而且要淋漓盡致地宜泄自己的情感，愛要愛得真摯、強烈，批要批得尖銳、深刻。教師引導學生作文時盡量不涉足自己不太熟悉的領域。寫陌生的人，記未經(jīng)歷過的事，由于對人對事所知甚少，寫作時只能生編硬造，寫出來的文章總感到別扭、不可信。作文不一定都要“五彩繽紛”，樸素普通的農(nóng)家人農(nóng)家事，只要是親身經(jīng)歷直接接觸的，真情實感地寫作容易寫得具體生動。細心觀察，認真體驗，其實農(nóng)村有很獨特的優(yōu)勢，農(nóng)村孩子他們從小頻繁地接觸大自然，對大自然有著豐富的感性認識和深厚的感情。樹木茂盛、田野廣闊、藍天白云、落日晚霞、青山綠水、村落炊煙、花草野果……這一切無不烙上了農(nóng)村的印記，又無不給農(nóng)村孩子以美的熏陶，只要認真觀察，這些就為他們描寫田園生活提供了取之不盡用之不竭的寫作源泉，奠定了抒寫真善美的基礎。上樹摘果、下河摸魚、爬樹粘知了，這些趣事會給孩子們留下難以磨滅的印象；拔草喂兔、人牧牛羊、鋤草間苗、插秧施肥等這些勞動實踐給學生帶來深切的感受。讓學生以日記或作文的方式記錄這些豐富多彩的生活感受，這就為學生的習作積累了豐厚的素材。農(nóng)村初中生在節(jié)假日常要幫家長干一些力所能及的家務或農(nóng)活，這都是他們體驗農(nóng)村生活，積累寫作素材的大好機會。因此，在教學中，語文教師應鼓勵學生把做家務、干農(nóng)活的過程寫下來，把觀察到的有意義的場面記錄下來。例如種稻谷，指導學生觀察什么時間播種，什么時間鋤草，施肥，收獲，并且把觀察到的內(nèi)容記錄下來。又如很多同學都親身參加過割稻、采茶或摘采柑桔的勞動，在教學中語文教師可以組織學生討論：在勞動中，你是怎么做的？你看到了什么？聽到了什么？想到了什么？討論之后指導學生寫出文章，這樣既學到農(nóng)技知識，又擴大了寫作范圍。指導學生在生活中隨看隨寫，寫出真情實感。隨著語文新課標的實施，改變農(nóng)村初中寫作教學長期滯后的狀況，切實提高農(nóng)村初中生的寫作能力極其必要。農(nóng)村初中作文教學目前還是一個弱項，需要我們的不斷探索。教師要自己要以身作則，經(jīng)常利用課余時間練筆，發(fā)揮示范帶動作用。農(nóng)村初中要走出作文教學的困境，絕非易事，它需要師生的共同努力，正確認識，積極主動的轉變觀念，改變固有方法，就會走出語文作文教學的樊籬，闖出一條高效，明朗的新路子。隱匿性缺血性心肌病圍術期36、如果我們國家的法律中只有某種神1隱匿性缺血性心肌病圍術期課件2隱匿性缺血性心肌病圍術期課件3隱匿性缺血性心肌病圍術期課件4隱匿性缺血性心肌病圍術期課件5圍術期麻醉并發(fā)癥及意外TayCLMetal.PedAnesth2001;11:711–718.圍術期麻醉并發(fā)癥及意外TayCLMetal.Ped6圍術期麻醉危險因素分析圍術期麻醉危險因素分析7主要內(nèi)容隱匿性缺血性心肌病概述--危害性可能的原因及機制—加強重視潛在臨床表現(xiàn)及最新診斷—警惕與防范圍術期麻醉管理特點—行于前而后安主要內(nèi)容隱匿性缺血性心肌病概述--危害性8隱匿性缺血性心肌病概述及危害隱匿性缺血性心肌病概述及危害9隱匿性缺血性心肌病概述及危害

隱匿性缺血性心肌病概述及危害

10隱匿性缺血性心肌病概述及危害

隱匿性缺血性心肌病概述及危害

11隱匿性缺血性心肌病概述及危害

隱匿性缺血性心肌病概述及危害

12SMI概念分類及發(fā)作特點無癥狀隱匿性心肌缺血在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性損傷，并引起心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作為冠心病的一個獨立類型，已越來越引起人們的重視

SMI概念分類及發(fā)作特點無癥狀隱匿性心肌缺血在冠心病中非常普13SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死后SMI臨床分型Cohn將SMl分為3種類型：I型為完全無癥狀性心肌缺血，較少見，中年男性發(fā)病率為2．5％～10％II型為心肌梗死后的無癥狀性心肌缺血，多見llI型是指在有心絞痛發(fā)作的患者中發(fā)生的SMI，心絞痛患者中50％～80％SMI概念分類及發(fā)作特點SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死14SMI概念分類及發(fā)作特點發(fā)作特點發(fā)作節(jié)律頻率依賴高危人群突然心律失常感冒局部疼痛勞累誘因青中壯年休息緩解6-12AM最多0-6AM最少兒茶酚胺心肌缺血閾值疼痛閾值PL集聚快頻率80%心肌氧耗增加慢心律迷走神經(jīng)張力增加冠狀動脈阻力增加血流緩慢糖尿病高血壓高血脂飲酒吸煙腎功能降低年齡60歲左右肥胖雌激素缺乏遺傳及基因突變SMI概念分類及發(fā)作特點發(fā)作特點發(fā)作節(jié)律頻率依賴高危人群突然15隱匿性心肌缺血的發(fā)病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側支循環(huán)體內(nèi)β－內(nèi)啡肽水平升高使疼痛感受性降低，尤其發(fā)病早期心肌對慢性或重復性缺血的調(diào)節(jié)反應(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機率減少老年人疼痛閾值高和疼痛感受性差自主神經(jīng)功能障礙以致其保護性胸痛警報裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）隱匿性心肌缺血的發(fā)病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側16隱匿性心肌缺血的診斷

術前自覺癥狀和體征運動負荷試驗（TET）

動態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）心率震蕩（HRT）隱匿性心肌缺血的診斷術前自覺癥狀和體征17無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點

影像技術CAD家族史+高危因素+中老年ECG非連續(xù)動態(tài)變化微小Q波R波遞減脫漏假陽性不能完成24hDCG/冠脈造影連續(xù)目前最佳陽性率高敏感性高造價貴風險大心臟超聲心室肌活動冠脈血流64排CT冠狀動脈血管三維成像管腔、血流斑快性質ECG/運動負荷無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點

影像技術CAD家族史+高危因素18無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點DCG無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點DCG19SMI診斷新觀點-ECGST≥1mm的水平或下斜型壓低(圖A、B、C)或者同樣幅度的上斜型壓低出現(xiàn)J點后80ms（圖D），>1min為心肌缺血的陽性表現(xiàn)。J點后80ms的小于1mm的上斜型壓低（圖E）僅為J點壓低而不是ST段壓低。SMI診斷新觀點-ECGST≥1mm的水平或下斜型壓低(圖20急性心肌缺血ECG表現(xiàn)在透壁心梗中，心內(nèi)膜下心肌缺血蔓延至心外膜，累及到全層心肌。在急性期，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。抬高的ST段可以為上斜型、水平型或弓背形急性心肌缺血ECG表現(xiàn)在透壁心梗中，心內(nèi)膜下心肌缺血蔓延至心21急性缺血-心梗ECG定位急性缺血-心梗ECG定位22無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點HRT/HRV心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，是指逐個心動周期的細微時間變化，其發(fā)生基礎是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用，是反映交感與副交感神經(jīng)張力平衡的指標心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經(jīng)纖維有關和/或與損傷部位釋放的化學遞質發(fā)生變化及壓力反射敏感性降低有關無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點HRT/HRV心率變異性(HRV23無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點HRT/HRV心率震蕩（HRT）是指一次室性早搏后出現(xiàn)心率先加速，后減速的現(xiàn)象HRT現(xiàn)象能夠反映迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，當其減弱或消失時則機制被破壞可作為一個獨立的心源性猝死危險性的預測指標HRT與HRV在無癥狀性心肌缺血病人和80例正常對照者行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，結論：SMI病人存在自主神經(jīng)功能受損趙繼義等.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004．18(5)：321—327：無癥狀性心肌缺血的診斷新觀點HRT/HRV心率震蕩（HRT）24SMI診斷新觀點-MSCTMSCT冠狀動脈血管成像（CTA）-64層螺旋CT檢查費用低、微創(chuàng)、安全，故病人易于接受，而且能顯示CAG所不能顯示的管腔外病變，比較準確地評價斑塊性質，鑒別鈣化斑塊、纖維斑塊或脂質斑塊。多種檢查方式互相結合ChoiSI,etal.developmentsinwide-detectorcardiaccomputedtomography［J］.IntJCardiovascImaging,2009,25:23-29.SMI診斷新觀點-MSCT25隱匿性缺血性心肌病圍術期課件26SMI圍術期麻醉管理提高意識：術前訪視、病情評估、麻醉手術風險預測把握關鍵：術中心肌氧供需平衡的維護處理得當：實用、可行、有效的監(jiān)測；正確判斷目的：積極預防和有效處理，避免AMISMI圍術期麻醉管理提高意識：術前訪視、病情評估、麻醉手術風27術前訪視與病情評估病史：術前的病情的評估和詳細病史的了解：此類病人可有不同的癥狀和體征，運動負荷后易突然心慌、胸悶，嚴重時心臟停搏；胃部不適伴憋悶、脹滿的感覺；下頜骨疼痛；前臂和肩膀疼痛；疲勞感等用藥：硝酸酯類藥物、B-受體阻斷藥、鈣拮抗藥、抗凝藥及抗血小板聚集藥、他汀類發(fā)作？用藥效果？目前狀態(tài)？術前訪視與病情評估病史：28術前訪視與病情評估

穩(wěn)定型心絞痛病人的手術風險高危因素：日常生活活動就可誘發(fā)心絞痛平靜ECG持續(xù)存在ST段下移和T波改變高血壓心胸比值>0.55LVEF<0.4有頻發(fā)性室性過早搏動(早搏),二聯(lián)律或多源性室性早搏者.

術前訪視與病情評估穩(wěn)定型心絞痛病人的手術風險高危因素：29術前訪視與病情評估陳舊性心梗病人具有下列5個危險因素中3個者,圍手術期容易發(fā)生心血管事件有心絞痛年齡>70歲患糖尿病ECG:有Q波室性早搏.R波遞減或ST-T動態(tài)改變術前訪視與病情評估陳舊性心梗病人具有下列5個危險因素中3個者30麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的選擇基本矛盾是心肌供氧與需氧避免減少心肌供氧量的因素(如低血壓,缺氧)避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容積增加,血壓增高,心肌收縮力增強)麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的選擇31SMI麻醉管理-維持氧供需平衡

措施的評價HRMAPHR與BP關系（RPP、SP/HR）CVPTEESVVSMI麻醉管理-維持氧供需平衡

措施的評價HR32麻醉管理新理念-HR動物實驗：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg；HR增快1倍時，自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHgHR60次/min心臟總舒張時間(主要冠脈供血時間)約800MS，HR90次/min舒張時間減少到僅為200MS圍術期心動過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術后疼痛增加心肌氧耗；左室舒張時間縮短，冠脈血流下降麻醉管理新理念-HR動物實驗：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流33麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的攝氧率平時即達60～65%心肌的血流量呈壓力依賴性，故圍術期的血壓應維持在較高水平，尤其對合并高血壓血壓的變化不應超過術前數(shù)值的20％MAP－PCWP（冠脈灌注壓）大于55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應避免在心率增快的同時血壓下降

麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的攝氧率平時即達60～65%34SMI麻醉管理-氧供需平衡新觀點1.RPP反映心肌耗氧量間接指標<12000

幾乎麻醉下均小于麻醉前2.MAP/HR>1心肌無缺血；PRR<1表示有心肌缺血，如術前竇緩而高血壓病人3.TEE:反映心肌收縮節(jié)段性、左心室舒張功能，敏感性；非心臟手術病人給予此監(jiān)測？費用？普及？SMI麻醉管理-氧供需平衡新觀點1.RPP反映心肌耗氧量間35麻醉過程中管理心肌缺血的首選藥物：硝酸甘油,先靜脈推注25-50ug,繼之以靜滴.(1)HR快而BP正常:艾司洛爾.(2)HR快而BP高:加深麻醉+艾司洛爾(3)HR快而BP低:去氧腎上腺素.(4)HR正常而BP高:加深麻醉+靜注尼卡地平.(5)HR正常而BP低:減淺麻醉+去氧腎-+硝酸甘油.(6)HR慢而BP低:減淺麻醉+麻黃堿/DA+阿托品+-硝酸甘油.

心律失常,先消除誘因:缺氧/CO2/K/藥物處理麻醉過程中管理心肌缺血的首選藥物：硝酸甘油,先靜脈推注25-36麻醉管理新理念-容量血液的攜氧能力。在Hb12g％時，HR65次／分可維持心肌氧的供需平衡。如Hb降至6g％，HR則需達到130次／分方可為機體提供同樣多的氧CVP：SVVHR降低—心室充盈—耗氧增加PH值：氧的解離T：避免寒戰(zhàn)麻醉管理新理念-容量血液的攜氧能力。在Hb12g％時，HR637圍術期管理我們的一些經(jīng)驗SVV能很好地用于OPCABG中液體管理搭橋過程中，SVV與CVP的變化趨勢一致MAP在搭橋過程中的變化更敏感誘導期：7ml/kg萬汶（30-40min）維持期：3-5ml/kgRS+樂加（鈉鉀鎂葡萄糖）；FF