食品安全抽樣檢驗抽樣單食品安全抽樣檢驗抽樣單□國抽轉(zhuǎn)河北□省本級□省抽市級配套高風險品種□市級食用農(nóng)產(chǎn)品□縣級食用農(nóng)產(chǎn)品食品安全抽樣檢驗抽樣單全文共3頁，當前為第1頁。抽樣單編號：NO食品安全抽樣檢驗抽樣單全文共3頁，當前為第1頁。任務來源任務類別□監(jiān)督抽檢□風險監(jiān)測被抽樣單位信息單位名稱區(qū)域類型□城市□鄉(xiāng)村□景點單位地址________省（區(qū)、市）_______地區(qū)（市、州、盟）_______縣（市、區(qū)）_______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）______________________________________________________________________________法人代表年銷售額萬元營業(yè)執(zhí)照號聯(lián)系人□流通許可證□餐飲服務許可證電話傳真郵編抽樣地點生產(chǎn)環(huán)節(jié)：□原輔料庫□生產(chǎn)線□半成品庫成品庫（□待檢區(qū)□已檢區(qū)）流通環(huán)節(jié)：□農(nóng)貿(mào)市場□菜市場□批發(fā)市場□商場□超市□小食雜店□網(wǎng)購□其他（）餐飲環(huán)節(jié)：餐館（□特大型餐館□大型餐館□中型餐館□小型餐館）食堂（□機關食堂□學校∕托幼食堂□企事業(yè)單位食堂□建筑工地食堂）□小吃店□快餐店□飲品店□集體用餐配送單位□中央廚房□其他（）樣品信息樣品來源□加工∕自制□委托生產(chǎn)□外購□其他樣品屬性□普通食品□特殊膳食食品□節(jié)令食品□重大活動保障食品樣品類型□食用農(nóng)產(chǎn)品□工業(yè)加工食品□餐飲加工食品□食品添加劑□食品相關產(chǎn)品□其他（）樣品名稱商標□生產(chǎn)/□加工/□購進日期年月日規(guī)格型號樣品批號保質(zhì)期執(zhí)行標準∕技術文件質(zhì)量等級生產(chǎn)許可證編號單價是否出口□是□否抽樣基數(shù)∕批量抽樣數(shù)量(含備樣)備樣數(shù)量樣品形態(tài)□固體□半固體□液體□氣體包裝分類□散裝□預包裝（標稱）生產(chǎn)者信息生產(chǎn)者名稱生產(chǎn)者地址聯(lián)系電話（標稱）樣品儲存條件□常溫□冷藏□冷凍□避光□密閉□其他（____________________________）寄、送樣品截止日期寄送樣品地址抽樣樣品包裝□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□無菌袋□其他（____________________________）抽樣方式□無菌抽樣□非無菌抽樣抽樣單位信息單位名稱地址聯(lián)系人電話傳真郵編備注（需要說明的其他問題）被抽樣單位對抽樣程序、過程、封樣狀態(tài)及上述內(nèi)容無異議被抽樣單位簽名（蓋章）：食品安全抽樣檢驗抽樣單全文共3頁，當前為第2頁。年月日食品安全抽樣檢驗抽樣單全文共3頁，當前為第2頁。抽樣人（簽名）：抽樣單位（公章）：年月日填表說明1．本文書是抽樣單位在執(zhí)行抽樣任務時所使用的文書。2．“抽樣單編號”為抽樣單位內(nèi)部對所采集樣品的編號，按《關于印發(fā)2016年食品安全抽檢抽樣單編號規(guī)則的通知》（冀食藥監(jiān)監(jiān)督便函[2016]38號）編制，一個樣品有唯一抽樣編號。3．“NO”為抽樣單印制的流水號。4．“任務來源”要求填寫“河北省食品藥品監(jiān)督管理局”。5．“任務類別”在“監(jiān)督抽檢、風險監(jiān)測”中選擇，抽取計劃中既含有監(jiān)督抽檢項目又含有風險監(jiān)測項目的食品樣品時需兩者均選。6．“被抽樣單位名稱”按照營業(yè)執(zhí)照或其他相關法定資質(zhì)證書填寫。對于“□流通許可證□餐飲服務許可證”，如果在流通環(huán)節(jié)抽樣的，選擇流通許可證，填寫流通許可證號；如果在餐飲環(huán)節(jié)抽樣的，選擇餐飲服務許可證，填寫餐飲服務許可證號。在生產(chǎn)環(huán)節(jié)抽樣的，填寫“/”。7．“被抽樣單位地址”按照?。▍^(qū)、市）、地區(qū)（市、州、盟）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、具體地址的格式填寫被抽樣單位的實際地址，若在批發(fā)市場等食品經(jīng)營單位抽樣時，應記錄被抽樣單位攤位號。8．“區(qū)域類型”在“城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村、景點”中選擇，其中：“城市”為縣中心城區(qū)及縣級市以上的城（市）區(qū)域范圍，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”為城（市）區(qū)域以外范圍，“景點”為旅游景點范圍，選擇“景點”時，應同時選擇“城市”或“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”。9．“年銷售額”在生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)抽樣時填寫。10．“抽樣地點”：當單位類型為“生產(chǎn)”時，在“原輔料庫、生產(chǎn)線、半成品庫、成品庫（□待檢區(qū)、□已檢區(qū)）”選擇其一；當單位類型為“流通”時，在“農(nóng)貿(mào)市場、菜市場、批發(fā)市場、商場、超市、小食雜店、網(wǎng)購、其他”中選擇其一；當單位類型為“餐飲”時，在“餐館、食堂、小吃店、快餐店、飲品店、集體用餐配送單位、中央廚房、其他”中選擇其一，當單位類型為“餐館”時要在“特大型餐館、大型餐館、中型餐館、小型餐館”中進行選擇，當單位類型為“食堂”時要在“機關食堂、學校/托幼食堂、企事業(yè)單位食堂、建筑工地食堂”中進行選擇。11．“樣品來源、樣品屬性、樣品類型”在相應的□中打“√”即可。12．“樣品名稱、規(guī)格型號、商標、生產(chǎn)許可證編號、樣品批號、執(zhí)行標準/技術文件、保質(zhì)期、質(zhì)量等級、單價、標示生產(chǎn)者名稱、標示生產(chǎn)者地址、聯(lián)系電話”，按實際樣品包裝標簽或銷售價簽、菜單等標示的名稱填寫。對食用農(nóng)產(chǎn)品、餐飲食品等非預包裝食品，無明確標示內(nèi)容的項目，填寫“/”，不得留空白。13．“生產(chǎn)/加工/購進日期”原則上：對預包裝食品按包裝標簽上標示的生產(chǎn)日期填寫，散裝食品按進貨單標示的生產(chǎn)日期填寫，餐飲自制食品按實際加工日期填寫，流通環(huán)節(jié)、餐飲環(huán)節(jié)抽取的食用農(nóng)產(chǎn)品等，按購進日期填寫。14．“是否出口”在相應□內(nèi)打“√”即可。此處所指出口，是指同批次產(chǎn)品既在國內(nèi)銷售，又有部分用于出口。同一批次產(chǎn)品全部用于出口的不予抽樣。15．“抽樣基數(shù)/批量、抽樣數(shù)量（含備樣）、備樣數(shù)量”按照相應產(chǎn)品的抽樣檢驗實施細則中要求的數(shù)量抽樣并據(jù)實填寫，數(shù)量的單位應與規(guī)格型號中的單位一致。16．“樣品形態(tài)、包裝分類、抽樣方式、抽樣樣品包裝”在相應□內(nèi)打“√”即可?！埃朔Q）樣品儲存條件”，對于包裝食品，按照包裝標示的樣品儲存條件選擇或填寫，對食用農(nóng)、餐飲食品等非預包裝食品按照實施細則規(guī)定的儲運條件選擇或填寫。17．“寄送樣品截止日期”，原則上被抽樣品應在5個工作日內(nèi)送至承檢機構(gòu)，特殊情況下根據(jù)實際填寫?！凹乃蜆悠返刂贰保闃尤藛T攜帶至承檢機構(gòu)的，填寫“/”,寄送樣品的，需填寫樣品接收單位和地址。18．“抽樣單位信息”按抽樣參加人員所在單位的具體情況填寫。19．備注：填寫其他需要說明或采集的信息，如“進口食品”、“熱