1

兒科用藥2兒童處于不斷生長和發(fā)育過程中生長：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善新生兒期：出生至生后28天嬰兒期：<1歲幼兒期：1-3歲學(xué)齡前期：3-7歲學(xué)齡期青春期按解剖生理特點分期愛心細(xì)心耐心4本章內(nèi)容概述新生兒的合理用藥嬰幼兒合理用藥兒科合理用藥原則藥物的毒副作用用藥的誤區(qū)常用藥物的劑量

5新生兒(neonate，newborn)

是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒。

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。6第1節(jié)新生兒合理用藥

總體狀況及特點：

1

肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差

2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善

3藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長兒用量

4

血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進(jìn)入腦內(nèi)

6

皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收7途徑吸收特點對藥物的影響po1胃酸低2腸蠕動快、胃排空時間長1

對酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2

藥物吸收不規(guī)則，個體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快、忌持續(xù)！藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時應(yīng)。藥物吸收給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大8藥物分布影響因素藥物分布特點1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害9年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)（表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥）10腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%11第2節(jié)嬰幼兒合理用藥

總體狀況及特點：

1

肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)

2生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不宜辨識

4

某些藥物可以通過乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果12藥物吸收影響吸收的因素1.胃酸：PH逐漸接近成人；2.胃容量：有所增加3.胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%（20%）水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善13藥物代謝影響代謝的因素1.肝臟相對重量是成人的2倍2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短藥物排泄腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達(dá)到甚至超過成人水平腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，

t1/2比成人短14母乳哺養(yǎng)時用藥容易進(jìn)入乳汁的藥物1.脂溶性高2.蛋白結(jié)合率低3.有機(jī)堿性藥物應(yīng)禁用藥物

激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物

氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等15第4節(jié)兒科合理用藥原則選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒有特有反應(yīng)的藥物16選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物17確定劑量按年齡折算按體重計算按體表面積計算——

最為科學(xué)體重計算方法：≤1歲：

1-3m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.74-6m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.67-12m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5>1歲：體重(kg)=實足年齡×2＋818

按體重計算用藥劑量：

兒童劑量=成人體重成人劑量×兒童體重按年齡計算用藥劑量：[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)

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按體表面積計算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128×體重(kg)＋0.0061×身高(cm)

兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m2

臨床實際計算方法：

兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供20三種劑量計算方法的比較患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達(dá)39.8℃入院，既往有高熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說明書給定兒童劑量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人劑量為100-200mg/d，試用三種方式計算并比較給藥劑量。按年齡計算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按體重計算：100(200)*12/50=24(48)mg按體表面積計算：(12*0.035+0.1)*125=65mg按說明書給定兒童劑量計算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果計算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，則兒童實際用量不能超過成人使用劑量21選擇給藥途徑嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。22選擇藥物劑型嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)；對于同時存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。23個體化給藥及監(jiān)測藥物監(jiān)測意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大；藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停（五）藥物的毒副反應(yīng)1、各系統(tǒng)的毒副反應(yīng)2、過敏反應(yīng)3、致畸4、致癌六、用藥觀念存在的誤區(qū)（一）認(rèn)為價格貴的藥就是好藥

藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費和藥品的流通環(huán)節(jié)等。

廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值。故而,價格與藥效之間不存在必然關(guān)系。（二）認(rèn)為藥物用量越大作用越強(qiáng)

每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達(dá)到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會增加,增加的只是不良反應(yīng)。（三）迷信“打點滴”

靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。

靜滴的缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。（四）看廣告用藥,追求新藥

有些廣告為了迎合患者的心理,常擴(kuò)大藥物療效,對藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥。

新藥的性能和療效,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實踐中不斷考察,以進(jìn)一步評價其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強(qiáng)。兒童期禁用藥物四環(huán)素類：8歲以下禁用氟喹諾酮類：18歲以下禁用吲哚美辛：14歲以下禁用氨基糖苷類：6歲以下禁用神經(jīng)系統(tǒng)用藥腦活素2-5ml/d，溶于10倍GS中，靜滴，連用10-14天。吡拉西坦（腦復(fù)康）兒童口服每次0.4-0.8g，每日三次，六周一療程。胞磷膽堿小兒每日100-125mg，靜滴，5-10日一療程。泌尿系統(tǒng)用藥呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或靜滴每次1-2mg/kg，每日1-2次。氫氯噻嗪（雙克）口服0.5-1mg/kg，每日1-2次。螺內(nèi)酯（安體舒通）排鈉潴鉀，口服每次0.5mg/kg，每日2-3次。血液系統(tǒng)用藥酚磺乙胺（止血敏）口服10mg/kg，每日3次。肌注或靜注30mg/kg或每次0.125-0.25g，每日1-2次巴曲酶（巴曲停、立止血）im/id/iv0.2-0.5KU。利血生口服每次5-10mg，每日3次。生白能（重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF）MDS、再障，皮下每次3ug/kg，每日一次，等白細(xì)胞升高后調(diào)節(jié)劑量。腫瘤化療5-10ug/kg，每日一次。肝素鈉靜注首劑100U/kg，維持50-100U/kg，4小時一次。腎上腺皮質(zhì)激素