創(chuàng)傷病人的麻醉平煤總醫(yī)院麻醉科彭會麗創(chuàng)傷致死原因是急性失血造成組織低灌注和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功能衰竭。重要的急救策略以維持創(chuàng)傷患者血壓、就地采取高級生命支持為主，出發(fā)點(diǎn)是使嚴(yán)重創(chuàng)傷盡早得到有效的救治。創(chuàng)傷患者死亡3個(gè)峰值分布第一死亡高峰在lh內(nèi)，此即刻死亡，現(xiàn)場死亡，嚴(yán)重顱腦傷、高位脊髓損傷、心臟、大血管破裂、呼吸道阻塞等。極少數(shù)患者可能被救活，是軍事創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)。第二死亡高峰傷后2一4h內(nèi)，早期死亡，腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。是救治的主要對象。第三死亡的高峰在創(chuàng)傷后1--4周內(nèi)，嚴(yán)重感染、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征及多器官功能衰竭，為危重病研究的領(lǐng)域。創(chuàng)傷復(fù)蘇第一高峰和第二高峰內(nèi)的危重創(chuàng)傷患者，早期復(fù)蘇直接決定創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭的發(fā)生率。創(chuàng)傷后的第一個(gè)小時(shí)在臨床上稱為“黃金lh’傷后“黃金60min’，內(nèi)，前10min被稱為“白金10min’，這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制和處置，預(yù)防窒息的發(fā)生，即可避免患者死亡。“白金10min’，期間以減少或避免心臟停跳發(fā)生為目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間?；A(chǔ)生命支持(BLS)

高級生命支持(ALS基礎(chǔ)生命支持(BLS):非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、固定、骨折時(shí)夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇(cPR)。高級生命支持(ALS)技術(shù)除包含所有BLs技術(shù)外，ALs包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用等侵入性操作，少數(shù)應(yīng)用充氣式抗休克裝置(PAsG)。現(xiàn)場ALs目的是為提高傷者的存活率。矛盾:現(xiàn)場ALs花費(fèi)的時(shí)間有所延長，增加運(yùn)送患者至醫(yī)院的時(shí)間。改進(jìn)創(chuàng)傷救治效果，現(xiàn)場要達(dá)到進(jìn)行ALs的水平。超高級生命支持指對瀕臨死亡的患者用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持。無條件立即復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)的患者，借用動物冬眠的生理過程進(jìn)行人體保護(hù)，在更短的10min內(nèi)應(yīng)用超級生命支持和保護(hù)性貯藏的方法這種機(jī)會是否存在?如果這一設(shè)想成功，對于嚴(yán)重未控制出血的休克，是惟一的選擇?！把杆俎D(zhuǎn)運(yùn)”與“穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)”的分歧未能證實(shí)現(xiàn)場ALs可以改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的存活率。BLs研究顯示，與現(xiàn)場實(shí)施ALs相比，“迅速轉(zhuǎn)運(yùn)”方法可提高存活率。多為小樣本研究,缺乏適當(dāng)?shù)膶φ战M,科學(xué)性大打折扣。反對“穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)”的原因沒有任何一種具體的ALs干預(yù)方式被證明在院前急救中對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者有益?，F(xiàn)場建立靜脈通道與補(bǔ)液的目的是維持血流動力狀態(tài)穩(wěn)定，然而嚴(yán)重失血患者的有效治療是急診手術(shù)，輸入的液體量并不能代償這些患者所丟失的血液?，F(xiàn)場開始靜脈補(bǔ)液的時(shí)間分歧:2一4min，12min或者更長。目前尚無對照研究對患者預(yù)后的影響。氣管插管是否改善后果，反對氣管插管的理由同樣是因?yàn)榇瞬僮骺裳诱`院內(nèi)治療，但持反對意見的學(xué)者同意對某些嚴(yán)重創(chuàng)傷及意識喪失患者現(xiàn)場或在運(yùn)送途中進(jìn)行氣管插管術(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的時(shí)間更為重要不應(yīng)因建立靜脈通道而拖延轉(zhuǎn)運(yùn)。盡可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行操作，如發(fā)生循環(huán)衰竭應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行補(bǔ)液。質(zhì)疑早期補(bǔ)液容，特別對用等滲晶體液糾正低血壓的提出質(zhì)疑，在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加病死率?？s短急救反應(yīng)時(shí)間，早期急救,改善預(yù)后有益。缺少高質(zhì)量及確切研究結(jié)果，開展相關(guān)研究非常重要。液體選擇晶體液(等張液和高張液)膠體液攜氧液等。血液制品影響因素:如早期血流動力學(xué)狀態(tài)、傷口止血情況、氧攜帶情況、毛細(xì)管內(nèi)皮漏、炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)、安全可靠性、pH緩沖作用、成本/效益比等。晶體液和膠體液的爭論爭論已經(jīng)持續(xù)了幾十年應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異和液體性質(zhì)來決定，不一味強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化方法。等張晶體液價(jià)廉、易于貯存和調(diào)節(jié)溫度，提高心排血量，均衡地分布在細(xì)胞外間隙，但不能減少組織間隙的水分。大劑量對肝功能衰竭-醫(yī)源性乳酸性酸中毒;大劑量生理鹽水-高氯血癥。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)不能確定顱腦外傷患者是否可應(yīng)用高滲溶液;Wade等薈萃分析研究提示其有提高生存率優(yōu)勢，這仍需要有更多的臨床研究。目前建議低血容量創(chuàng)傷患者首選等張鹽水。早期給補(bǔ)充液體，使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延遲，造成再出血，不予早期液體，造成器官缺血，甚至在到達(dá)醫(yī)院之前就因休克而死亡。不是新問題，1918年cannon就指出，外科止血前給與液體是危險(xiǎn)的，二戰(zhàn)期間一直遵循cannon的補(bǔ)液觀點(diǎn)目前為止，沒有可選擇的補(bǔ)充液體策略撓動脈搏動來選擇是否補(bǔ)液?？捎|及撓動脈搏動，在出血控制前不補(bǔ)液撓動脈搏動缺失可先給250ml液體。撓動脈搏動消失后又恢復(fù)，液體復(fù)蘇可在密切監(jiān)視下暫時(shí)推遲或暫時(shí)中止。貫通傷時(shí)應(yīng)重視近端動脈搏動。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)也可幫助臨床醫(yī)生對患者實(shí)施有效的搶救。創(chuàng)傷急救補(bǔ)液問題的爭議目前沒有任何觀點(diǎn)有無可辯駁的證據(jù)支持應(yīng)允許在現(xiàn)有證據(jù)下得出暫時(shí)的結(jié)論相信在不久的將來這些讓人困惑的問題會得到明晰的答案。一、急救處理

1.心跳、呼吸停止-心肺復(fù)蘇術(shù)?？剐菘酥委?。(l)盡快建立兩條以上靜脈通道補(bǔ)液和采用血管活性藥。(2)吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管和人工呼吸。(3)監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電等生命體征;(4)對開放性外傷立即行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪伴者詢問病史和受傷史，并做好一切記錄;(6)采血(查血型、配血、血常規(guī)、血?dú)夥治?。(7)留置導(dǎo)尿，定時(shí)測尿量;(8)全身檢查，胸、腹腔穿刺，B超、x線攝片和CT等檢查;(9)對多發(fā)傷，確定手術(shù)適應(yīng)證，作必要術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行救命性急診手術(shù)(如氣管切開、開胸心臟按壓、胸腔閉式引流、開胸、剖腹止血手術(shù)等)。麻醉

第一件事--保持呼吸道通暢通氣量不足、呼吸道損傷、防止誤吸等都應(yīng)進(jìn)行氣管插管。胸部穿透傷、盲管傷，氣胸、血胸;心包填塞以及縱隔受壓，嚴(yán)重地影響循環(huán)和呼吸功能，為保持呼吸道通暢，要迅速地將開放性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性傷口，對嚴(yán)重的血?dú)庑卣吡⒓葱行厍婚]式引流術(shù)，改善肺的通氣功能，解除縱隔的受壓情況。手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝脾破裂較多，一旦確診就應(yīng)立即手術(shù)。管腔破裂穿孔的緊急程度僅次于腹腔內(nèi)出血，其臨床特點(diǎn)是劇烈的腹痛并以血循環(huán)障礙部位為中心的腹膜刺激癥狀。應(yīng)立即施行緊急手術(shù)。手術(shù)前完全明確腹腔內(nèi)器官受損程度極其困難，試圖通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、使用升壓藥來糾正休克，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)是危險(xiǎn)的。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)邊抗休克邊進(jìn)行剖腹探查，因?yàn)樵诔鲅吹玫娇刂魄暗目剐菘酥委熀茈y得到理想的效果，而積極有效的處置和及時(shí)果斷的手術(shù)才是明確診斷的最佳途徑。麻醉椎管內(nèi)麻醉：未伴休克的腹部創(chuàng)傷患者全身麻醉：休克癥狀初步改善后行全麻，用對循環(huán)抑制小的阿片類藥物，肌肉松馳藥和麻醉藥，間隔輔以異氟醚吸入維持麻醉閾下及常規(guī)劑量的氯胺酮有興奮循環(huán)的作用，但應(yīng)該注意的是有人認(rèn)為大劑量的氯胺酮對心臟有抑制作用。注意：創(chuàng)傷患者的胃排空時(shí)間較長，誘導(dǎo)時(shí)易出現(xiàn)返流嘔吐。一旦發(fā)生誤吸，治療則很困難，應(yīng)以預(yù)防為主。全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)力求平穩(wěn)，插管后套囊應(yīng)立即充氣。對疑有腹腔內(nèi)大血管出血的患者，應(yīng)選擇上肢血管輸血，否則下肢血管輸入的液體大部份都流入腹腔，輸入的液體實(shí)際上并未增加有效循環(huán)量。原則密切觀察病情變化，在強(qiáng)調(diào)“急”的同時(shí)，要盡量“準(zhǔn)確”。準(zhǔn)確判斷病情，果斷采取措施，以搶救生命為第一原則，穩(wěn)定病情為原則。及時(shí)的手術(shù)是搶救成敗的關(guān)鍵，急救技術(shù)水平的高低直接影響到搶救效果。補(bǔ)液嚴(yán)重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法積極(正壓)復(fù)蘇(aggressive/normotensiveresuscitation)、即刻復(fù)蘇(加immediateresuscitation)和正溫復(fù)蘇(normothermicresuscitation)，主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。挑戰(zhàn)新的復(fù)蘇方法限制(低壓)復(fù)蘇(limited/hypotensiveresuscitation)、延遲復(fù)蘇(delayedresuscitation)低溫復(fù)蘇(hypothermicresuscitation)低壓復(fù)蘇MAP為40mmHg----80mmHg?延遲復(fù)蘇Maflox等提出延遲復(fù)蘇的概念--創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。3,5-----12min???低溫復(fù)蘇采用表面降溫將直腸溫度控制正常溫度(38℃)、輕度低溫(34℃)中度低溫(30℃)。與正常溫度復(fù)蘇相比，輕度和中度低溫可以改善血流動力學(xué)指標(biāo),延長存活時(shí)間和72h存活率。嚴(yán)重創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇原則第一階段:活動性出血期受傷后約3h，主要是急性失血或失液。治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞(2.5:1)，血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容控制在100g/L和0.30。不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低,對組織細(xì)胞代謝是不利的;不主張?jiān)缙谟萌斑^多膠體液是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入到組織間，引起過多的血管外液體扣押，對后期恢復(fù)不利;此期交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，可以不給予葡萄糖液。第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期大約1-3d，主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同樣此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在20一40ml/h。注意：此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時(shí)不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。第三階段：血管再充盈期此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則：減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。補(bǔ)液性質(zhì)①晶體溶液:最常用的是乳酸鈉林格液(含鈉130mmol/L，乳酸28mmol/L)，鈉和碳酸氫根的濃度與細(xì)胞外液幾乎相同。補(bǔ)充血容量需考慮3個(gè)量，1.失血量2.擴(kuò)張血管內(nèi)和容積3.丟失的功能性細(xì)胞外液，細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間運(yùn)送氧和營養(yǎng)的媒介，補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液是保持細(xì)胞功能的重要措施。膠體只保留在血管內(nèi)達(dá)不到組織間，相反晶體輸入2h內(nèi)80%可漏濾到血管外，因而達(dá)到補(bǔ)充組織間液的作用，從而增加存活率和減少并發(fā)癥。生理鹽水能補(bǔ)充功能鈉，但含氯過多可引起酸中毒。創(chuàng)傷休克病人血糖常升高，不宜過多補(bǔ)糖，注意血糖監(jiān)測。血管活性藥物一、腎上腺素能受體亞型

1、α1-受體：

突觸后α1-受體介導(dǎo)外周血管（動脈＋靜脈）的收縮。心臟的α1正性肌力作用，同時(shí)減緩HR。

2、α2-受體：

突觸前α2-受體負(fù)反饋減少NE釋放。激活腦的α2-受體（如用可樂定）通過減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生抗高血壓作用及鎮(zhèn)靜作用。突觸后α2-受體介導(dǎo)血管平滑肌的收縮。

3、β1-受體：

突觸后β1-受體激活心臟，增加HR和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性。此外還引起脂肪分解，增加腎素釋放。

4、β2-受體：

突觸后β2-受體血管擴(kuò)張（尤其是骨骼肌），鉀的攝取，胰島素釋放，糖元分解，支氣管擴(kuò)張及子宮松弛等。心肌上的β2-受體類似β1-受體。激活β2-受體使鉀在肌肉內(nèi)蓄積可引起低鉀血癥。突觸前β2-受體增加交感神經(jīng)釋放NE。

5、突觸后多巴胺受體：腎和腸系膜血管的擴(kuò)張，增加腎臟的排泄，減少胃腸運(yùn)動。突觸前多巴胺受體抑制NE釋放。腎上腺素類藥兒茶酚胺類去甲腎上腺素腎上腺素，、多巴胺*、

多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、多培沙明

非兒茶酚胺類間羥胺**、

恢壓敏**、

麻黃素**、

甲氧胺*、

苯福林非腎上腺素類藥氨茶堿、胰高糖素洋地、鈣鹽氨力農(nóng)、米力農(nóng)依諾昔酮、甲狀腺素（T3）

2、擬交感神經(jīng)藥的區(qū)別

外周血管的作用不同（α,β，多巴胺受體的活性）

直接作用還是間接作用：長期用間接作用的藥物，慢性充血性心衰及用利血平治療者。如長期使用利血平，直接作用的藥物或混合作用的藥物因?yàn)槭荏w上調(diào)，可能使反應(yīng)亢進(jìn)，故使用直接作用的藥物時(shí)宜從小量開始，同時(shí)小心監(jiān)測血壓和心電圖。六、多巴酚丁胺（Dobutrex）

2、作用

(1)直接作用的β1激動劑，并有較弱的β2和α1作用，但沒有α2和多巴胺能活性。

(2)對心臟的正性肌力作用具有選擇性，正性肌力作用通過β1和α1，增加HR僅通過β1，故增加心肌收縮力的作用大于心率上升。

(3)多巴酚丁胺是一種血管擴(kuò)張藥，其擴(kuò)血管機(jī)制是：

①β2的擴(kuò)血管作用僅部分為其α1收縮作用所拮抗（生理拮抗），因其無α2活性，故收縮血管作用有限。

②多巴酚丁胺的鏡象異構(gòu)物及其代謝產(chǎn)物3-O-甲基多巴酚丁胺，是α1拮抗劑，它能減少α1介導(dǎo)的血管收縮（藥理拮抗），因此當(dāng)它代謝時(shí)，其α1作用隨時(shí)間而減弱。5、臨床應(yīng)用

⑴多巴酚丁胺劑量：靜脈輸注為2～20mg/Kg/min。一些病人對0.5mg/Kg/min起始劑量就有反應(yīng)，此量心率一般不升高。

⑵通常在250ml液體中加250mg（1000mg/ml）。

⑶除非神經(jīng)元中的NE耗竭，多巴酚丁胺不如多巴胺與硝普鈉合用。七、多巴胺

1、多巴胺是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)中NE和E的兒茶酚胺前體。

2、作用

⑴直接作用：是β1、β2、α1和多巴胺受體（DA1）的激動劑。

⑵間接作用：釋放儲存在神經(jīng)元中的NE。劑量（mg/Kg/min）激活受體作用1～3

多巴胺受體（DA1）增加腎和腸系膜血流3～10

β1＋β2（＋DA1）增加HR，心收縮力和CO，降低SVR，可能使PVR升高并開始出現(xiàn)血管收縮>10α（＋β1＋DA1）增加SVR，PVR，減少腎血流，加快HR，增加心律失常，增加后負(fù)荷可能降低CO

⑶劑量反應(yīng)：1、腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺所有劑量均增加心收縮力和HR，但由于劑量不同SVR可以降低、保持不變或明顯升高。CO一般不增加，但大劑量時(shí)由于外周α受體興奮后負(fù)荷升高可使每搏出量下降。3、臨床應(yīng)用

⑴腎上腺素劑量

①皮下注射：10μg/Kg（最大400μg或0.4ml1:1000）用于治療輕到中度變態(tài)反應(yīng)或支氣管痙攣。②靜脈輸注

A.小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為2～10μg，然后持續(xù)輸注1～16μg/min小兒用量為0.05～0.50μg/Kg/min.

B.大劑量（用于心跳停止心肺復(fù)蘇）：首次靜注0.5～1.0mg，小兒5～15μg/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，注射容量為1～10ml。如果對首次劑量無反應(yīng)也可用較大劑量。1mg腎上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀釋至10ml（1:10000）。.警惕！C靜脈大劑量腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓和中風(fēng)或心肌缺血，除極端嚴(yán)重病人外，開始劑量不要超過10μg/Kg靜注。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至10μg/ml。

⑵注意嚴(yán)重血管收縮的體征，監(jiān)測SVR，尿量和四肢灌注。加用血管擴(kuò)張藥有助于維持器官灌注。

⑶加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對抗腎上腺素的α血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。如用腎上腺素的劑量調(diào)節(jié)CO和HR，用硝普鈉劑量調(diào)節(jié)SVR。

⑷如發(fā)生心肌缺血可考慮同時(shí)使用主動脈內(nèi)球囊泵改善心肌的氧供需比值。異丙腎上腺素（Isuprel）

1、異丙腎上腺素是合成的兒茶酚胺。

2、作用

⑴β1+β2的直接激動藥

⑵無α作用臨床應(yīng)用

⑴異丙腎上腺素劑量：靜脈輸注0.02～0.50μg/Kg/min.

⑵一般可將1～2mg加入250ml靜注液體中（4～8μg/ml）。

⑶將異丙腎上腺素與腎上腺素混合使用可增加β作用，而且比單用腎上腺素的α作用小。一、苯福林（Neo-Synephrine）

1、苯福林是合成的非兒茶酚胺。

2、作用

⑴該藥為直接作用的α1激動劑。

⑵除用極大劑量外臨床上無β效應(yīng)。

⑶它使小動脈和靜脈收縮。

3、臨床應(yīng)用

⑴苯福林劑量①靜脈輸注：10～500μg/min。②靜脈推注：50～200μg一次，根據(jù)需要增加（對某些外周血管虛脫的病人一次推注可能需1000～2000μg才能提高SVR）③小兒：1μg/Kg靜脈推注。⑶當(dāng)用苯福林維持Bp時(shí)可加用硝酸甘油降低前負(fù)荷，此種聯(lián)合應(yīng)用可增加心肌氧供同時(shí)減少心肌氧耗的增加。十二、鈣劑

1、鈣劑是無機(jī)物質(zhì)，具有生理學(xué)活性的是鈣離子（Ca2+）。

⑴正常大約有50％總血漿鈣與蛋白質(zhì)和陰離子結(jié)合，其余為游離鈣。

⑵影響離子化鈣濃度的因素有：

①堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。

②酸中毒增加Ca2+。

③枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。

⑶正常血漿濃度：離子鈣＝1.0～1.3mmol/L。臨床應(yīng)用

⑴鈣的劑量：①氯化鈣：成人250～1000mg緩慢靜注，小兒10～20mg/Kg緩慢靜注。②葡萄糖酸鈣：30～60mg/Kg緩慢靜注。

⑵大量輸血超過一個(gè)血容量時(shí)，病人接受了大量的枸櫞酸鹽并與鈣結(jié)合，正常情況下肝臟代謝迅速清除血漿中的枸櫞酸鹽，一般不會發(fā)生低鈣血癥，但是低溫，休克，正壓通氣或α激動劑治療時(shí)會減少枸櫞酸鹽的清除，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈣血癥。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用122預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用129術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好133六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速