危重病人病情觀察與評估

1學習內(nèi)容一、危重病人的病情觀察二、評估工具三、病例實踐2什么是危重病人？3定義危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭，病情發(fā)展可能會危及到病人生命。

護理得當-轉(zhuǎn)危為安反之-生命危險4特點病情重、身體虛弱病情變化快，有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡多有不同程度的意識障礙一般都是臥床病人都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化多有食欲不振或不能進食5危重病人的觀察內(nèi)容神志、瞳孔體溫、心電、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度血氣、危急值及其它陽性指標6常用的評估工具判斷意識---GCS量表生命體征的早期預警---MEWS評分判斷呼吸功能不全---呼吸困難評級水腫分度判斷血容量---休克指數(shù)判斷人體內(nèi)環(huán)境---血氣分析判斷肌力---肌力分級7格拉斯哥昏迷評分量表（GlasgowComaScale,GCS)項目狀態(tài)分數(shù)睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯誤4言語錯亂3言語難辨2不語1運動反應(yīng)能按指令動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛時肢體屈曲3刺痛時肢體過伸2無動作18生命體征的監(jiān)測9生命體征的監(jiān)測10MEWS評分改良的早期預警評分（MEWS）：是一種簡易的病情及預后評估系統(tǒng)，依據(jù)病人的體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識進行綜合評分，判斷是否達到或超過事先所定的觸發(fā)值，從而啟動或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護理監(jiān)護預案。具有快速、簡捷、科學及對病死危險性預測的優(yōu)點。11MEWS評分

改良的早期預警評分（MEWS）項目評分

3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜3535.0-38.4≥38.5意識清楚對聲音對疼痛有反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)12MEWS評分

國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀0-4分：少部分入住普通專科病房，預后良好＞5分：患者病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，需入住?？撇》可踔罥CU病房≥9分：病情危重，預后較差的征兆，死亡率高達42.7%13實踐應(yīng)用一級報警：MEWS總分≥4分或單項3分，請結(jié)合?？魄闆r呼叫醫(yī)生二級報警：MEWS單項2分且總分＜4分，請結(jié)合?？魄闆r呼叫醫(yī)生MEWS評分＞4分,30分鐘內(nèi)呼叫醫(yī)生MEWS評分＞6分,15分鐘內(nèi)呼叫醫(yī)生缺點對某些病種不敏感，比如外科皮瓣壞死對特異性不高的病種MEWS分的預警值可能會更高141、排除數(shù)據(jù)干擾2、危急值是重要的病情觀察指標3、及時掌握患者各項陽性體征，有助于針對性觀

察病情

1516病例實踐1、心律失常-室上速患者女性，49歲反復陣發(fā)性心悸胸悶4年，加重一天，多次沖冷水及屏氣后發(fā)作不終止，步行入院時意識清楚，T36.5℃，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速。觀察：生命體征，意識

17室上速評估：MEWS評分6分，呼吸困難2級溝通：心率、呼吸2項大于3分，立即呼叫醫(yī)生18呼吸困難評級0級：除非劇烈運動，無明顯呼吸困難。1級：當快走或上緩坡時有氣短2級：比同齡人步行慢?；蛞宰约旱乃俣仍谄降刈邥r需要停下來呼吸。3級：在平地上步行100米需要停下來呼吸。4級：穿脫衣服時就氣短，因呼吸困難不能步行離開。19病例實踐2、急性左心衰患者男性，73歲，無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋，不能平臥，伴心悸、大汗、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，無心前區(qū)及后背疼痛。查體：喘息貌，端坐呼吸，雙下肺聞及濕羅音，伴少量哮鳴音，T36.2℃，P125次/分，R32次/分BP180/110mmHg，SPO293%，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇速HR125次/分，ST-T改變。觀察：生命體征，被迫體位，呼吸形態(tài)及呼吸音

20急性左心衰評估：MEWS評分5分，呼吸困難4級。溝通：呼吸單項超過3分，立即呼叫醫(yī)生處理，告知患者咳粉紅色泡沫痰。21病例實踐3、Ⅱ型呼衰患者男，75歲主訴：2周前出現(xiàn)呼吸困難呈進行性加重，短程步行即氣急，10d前出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：T36.6℃，P65次/分，R16次/分，BP130/90mmHg，SPO?82%神清，口唇輕微紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊，雙下肢1度水腫。動脈血氣分析：pH7.356，PaCO?69mmHg，PaO?57mmHg。

22Ⅱ型呼衰評估：MEWS評分，呼吸困難評級，水腫分度，血氣分析等。23水腫分度

分4度法1度：踝以下2度：膝以下3度：股以下4度：全身浮腫24水腫分度分三度法（用手指在局部按壓5s離去，如在離去手指5s后仍不能恢復原狀，即為指陷性水腫。）

Ⅰ度：按上法按壓，按壓深度指印可明視或用手撫摸有凹陷者。

Ⅱ度：按壓后有較深的指印，1Os后仍不能恢復，水腫可明視，皮膚緊張可不發(fā)亮(重Ⅱ度可發(fā)亮)。

Ⅲ度：短時間(3s內(nèi))輕壓卻能在長時間(10s以上)內(nèi)不恢復，皮膚發(fā)亮，甚至裂口流水等。25水腫分度腎性水腫的特點：水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，以晨起為明顯，嚴重時可以涉及到下肢及全身。右心功能不全所致心性水腫：最先出現(xiàn)于身體低垂部位。立位、坐位時，先出現(xiàn)足踝部位水；仰臥位時，則水腫先在骶部出現(xiàn)。肝硬化所致水腫，主要表現(xiàn)為腹水。2627血氣分析PH值7.35-7.45PaO2<60mmhg，同時伴有paco2>50mmHg28休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg)。它可以幫助判斷休克的有無及輕重。0.5為正常=1為輕度休克，失血20%-30%＞1為休克＜1.5為嚴重休克，失血30%-50%＞2重度休克，失血＞50%29病例實踐4、失血性休克患者女，26歲，因外傷導致脾破裂。查體T35.5℃，P115次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，SPO292%,面色蒼白，表情淡漠，皮膚濕冷，全腹輕度壓痛、反跳痛、肌緊張，以上腹明顯，移動性濁音陽性。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固血液觀察：神志、生命體征、疼痛、血氣

30失血性休克評估：MEWS評分6分、休克指數(shù)1.44溝通：立即呼叫醫(yī)生建議緊急處理，詢問是否需要調(diào)整藥物？是否需要急診手術(shù)準備？病情無改善什么時候再呼叫您？31肌力的觀察肌力的分級0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關(guān)節(jié)）2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力32病例實踐6、腦疝患者女性，66歲，因頭痛2h神志不清1h伴嘔吐1次入院。查體：T36.5℃，P64，R19，BP140/70，深昏迷，左D≈3mm，右D≈5mm,等圓，對光反射消失，四肢肌張力減弱，肌力檢查不配合。頭顱CT示：腦出血破入腦室。觀察：意識，瞳孔，生命體征，肌力分級，消化道出血，嘔吐

33腦疝評估：MEWS評分3分，意識單項3分，GCS評分3分，肌力。溝通：意識深昏迷，GCS評分3分，血壓波動，消化道出血，嘔吐，呼叫醫(yī)生緊急處理，主動詢問搶救配合。34病例實踐7、腦梗死患者女性，56歲，因右側(cè)肢體活動障礙6h入院。查體：T36.3℃，P78，R19，BP140/90，神清，左D≈3mm，右D≈3mm,等圓，對光反射靈敏，左側(cè)肌力2級。頭顱CT：未見實質(zhì)性病灶頭顱磁共振示：右腦中動脈梗死。觀察：意識，肌力，頭暈頭痛，惡心嘔吐等。35腦梗死評估：MEWS評分，肌力溝通：密切觀察肌力、頭暈頭痛，惡心嘔吐變化，及時通知醫(yī)生。36病例實踐8、急性腎功能衰竭患者男性，47歲，因嘔吐、腹瀉在外院使用慶大霉素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)少尿僅109ml1天入