妊娠期黃疸病因診斷及處理第1頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容妊娠期黃疸常見病因；ICP、AFLP、HELLP臨床特征及處理；妊娠期黃疸診療經(jīng)驗(yàn)；第2頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期黃疸是妊娠期較為常見的疾病國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.066%，國(guó)外報(bào)道1：429(0.233%)大多數(shù)為初產(chǎn)婦第3頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因妊娠期合并癥與妊娠有關(guān)疾病原發(fā)：病毒性肝炎膽囊炎、膽結(jié)石溶血性黃疸特發(fā)性：肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠急性脂肪肝妊娠劇吐肝損傷繼發(fā)：肝硬化敗血癥重度腎盂腎炎藥物性黃疸妊娠合并癥：

HELLP綜合癥葡萄胎肝損傷第4頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）又稱特發(fā)性妊娠黃疸，是妊娠期出現(xiàn)的瘙癢和黃疸為特征的并發(fā)癥母體危害較小，產(chǎn)后出血為主要表現(xiàn)主要危及胎兒，自發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、新生兒死亡

第5頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第6頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（一）病史：家族性復(fù)發(fā)性，占妊娠黃疸1/5。（二）

臨床表現(xiàn)：

1.妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出現(xiàn)）

2.瘙癢與黃疸并存，分娩后迅速消失；3.瘙癢是首發(fā)癥狀瘙癢的部位以軀干、手掌、四肢為主

4.再次妊娠復(fù)發(fā)；5.無消化道癥狀，無肝脾腫大及其他肝病癥狀；第7頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清膽汁酸升高，為正常值的10-100倍。膽汁酸與胎兒窘迫成正相關(guān)

2.血清總膽紅素升高，一般不超過85.5μmol/L,直接膽紅素占50%以上

3.

AST、ALT可以正?；蛏陨?.

活檢肝組織無明顯炎癥，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽總管淤積及膽栓形成第8頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般處理休息，左側(cè)臥位氧氣吸入在降膽汁酸基礎(chǔ)上保肝，高滲葡萄糖、維生素、能量定期復(fù)查肝功能及膽汁酸第9頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療熊去氧膽酸：1g或者15毫克/（kg.d）分3.腺苷蛋氨酸：每日1g靜點(diǎn)，或者500mg每日2次口服地塞米松：12mg/日，連用7日第10頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.

嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，每周行NST試驗(yàn)，基線變異消失作為ICP胎兒缺氧指標(biāo)，但NST對(duì)ICP患者預(yù)測(cè)胎死宮內(nèi)的價(jià)值有局限性。

2.

適時(shí)終止妊娠：（1）輕度ICP：孕38~39周左右終止妊娠；（2）重度ICP：孕34~37周終止妊娠，根據(jù)治療反應(yīng)、有無胎兒窘迫、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮。產(chǎn)科處理第11頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陰道試產(chǎn)：（1）輕度ICP；（2）無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者；（3）孕周<40周。剖宮產(chǎn)：（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在與之相關(guān)的死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；（3）胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫；（4）合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；（5）存在其他陰道分娩禁忌者。第12頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特發(fā)性疾病。嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，病死率較高。居孕產(chǎn)婦死亡順位第6位。第13頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月罕見，妊娠晚期發(fā)生起病急驟，病情兇險(xiǎn)，常伴有肝腎、凝血、胰腺、腦等多臟器損害主要病變：肝臟的脂肪變性危險(xiǎn)期渡過后可完全康復(fù)第14頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查第15頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)84%患者有前驅(qū)癥狀全身不適，睡眠差，乏力，少氣懶言驟發(fā)持續(xù)性惡心、嘔吐上腹/右上腹脹、疼痛、不適煩渴10%的患者直接以肝性腦病為首發(fā)癥狀常合并妊高癥。重癥患者發(fā)病前或發(fā)病過程中，可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫等妊高癥表現(xiàn)第16頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)肝功能異常，黃疸加重，肝萎縮、肝衰竭凝血功能障礙、DIC低血糖腦：肝性腦病、肝昏迷腎：肝腎綜合癥，腎功能衰竭肺水腫、腹水感染性并發(fā)癥死胎第17頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血分析：白細(xì)胞上升，血小板減少2.血清總膽紅素升高，一般不超過85.5μmol/L,直接膽紅素占50%以上

3.

肝功能異常：ALT呈輕中度升高、血清膽紅素增高，血漿蛋白尤其是白蛋白減少4.

活檢肝組織無明顯炎癥，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽總管淤積及膽栓形成4.凝血功能異常：可見血漿纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

第18頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）影像學(xué)檢查

B超肝臟掃描可能有助于診斷，可見肝臟有密集光點(diǎn)，回聲稍增強(qiáng)，分布不均勻，肝區(qū)前段較密集，肝區(qū)后段回聲衰減，光稀疏，整個(gè)回聲顯示透聲性強(qiáng)，似有一層薄霧，故有“亮肝”之稱。如有肝萎縮者還可見肝臟縮小。但確定診斷還有賴于肝穿刺活檢。（四）病理學(xué)檢查肝穿刺活檢：肝細(xì)胞彌漫樣微滴性脂肪變性第19頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)嘔吐腹痛多尿/煩渴膽紅素升高低血糖尿酸升高白細(xì)胞升高第20頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病亮肝ALT或者AST升高血氨升高腎損害凝血異常肝活檢提示微囊泡脂肪變第21頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療1.一旦確診或者高度懷疑妊娠期急性脂肪肝，應(yīng)立即終止妊娠（無論胎兒死活）2.方法：盡快，根據(jù)宮頸條件決定分娩方式，更多傾向于剖宮產(chǎn)3.一般治療：臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，糾正低血糖；保肝治療；注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。第22頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.換血或血漿置換：血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)5.成分輸血：大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果?？筛鶕?jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等第23頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HELLP綜合癥妊娠期高血壓并發(fā)的溶血、肝酶升高和血小板減少綜合病征被簡(jiǎn)稱為HELLP綜合征。HELLP綜合征被視為一種重度妊高癥的特殊類型，雖不常見，一旦發(fā)生，對(duì)母嬰的預(yù)后有嚴(yán)重影響。

第24頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷病因癥狀及體征

實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）病史：多數(shù)患者有重度妊娠期高血壓的基本特征，約有20%患者血壓正常或者輕度升高，有15%患者既無高血壓也無蛋白尿。（二）

癥狀及體征：

右上腹部疼痛，惡心伴嘔吐，頭痛，視物模糊，黃疸，出血，血尿，消化道出血，肝大有腹水等。嚴(yán)重者并發(fā)胎盤早剝、急性腎衰、心衰、DIC、胎死宮內(nèi)。第26頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.

溶血：周圍血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，如棘形、三角形及多角形等。血清總膽紅素升高。血紅蛋白下降。

2.

肝酶升高：嚴(yán)重者ALT達(dá)1000IU/L。超過3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為異常。

3.

血小板降低：根據(jù)血小板減少程度，分I級(jí)

＜50×109/L；II級(jí)

50~100×109/L。Ⅲ級(jí)＞100×109/L＜

150×109/L

凡妊高癥患者，必須常規(guī)檢查血小板及肝功能，有異常者，結(jié)合臨床考慮是否有HELLP綜合征可能。

第27頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

積極治療妊高癥以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓及合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿?yàn)樵瓌t。腎上腺皮質(zhì)激素可改善和緩解病情，促胎肺成熟?？刂瞥鲅⑤斞“?。處理第28頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

⑴

一旦