來(lái)訪者記錄表

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編號(hào)：姓名：

性別：年紀(jì)：民族：婚姻情況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來(lái)訪原因（具體內(nèi)容）

目前問(wèn)題歷史

醫(yī)療及及心理咨詢史

日期

時(shí)間咨詢師初診接待統(tǒng)計(jì)表（首次）姓名：性別：年紀(jì)：編號(hào)：日期：來(lái)訪者對(duì)其不適主觀描述（S）咨詢師對(duì)求援者衣飾、外貌等描述（O）咨詢師對(duì)咨詢過(guò)程關(guān)鍵點(diǎn)統(tǒng)計(jì)（A）

此次咨詢作業(yè)和下次咨詢計(jì)劃（P）

咨詢師簽字：第（）次咨詢統(tǒng)計(jì)表來(lái)訪者姓名：日期：會(huì)談次數(shù)編號(hào)：是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果

此次咨詢討論專題

此次咨詢師咨詢目標(biāo)此次會(huì)談關(guān)鍵點(diǎn)家庭作業(yè)

下次會(huì)談?dòng)?jì)劃專題咨詢師此次咨詢感慨及內(nèi)心活動(dòng)

會(huì)談接連作業(yè)表

1．上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些關(guān)鍵問(wèn)題？你從中學(xué)到了什么？（1－3句話）

2．上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不愿講嗎？

3．你這一周怎么樣？和其它周相比，你這一周心境怎樣？（1－3句話）

4．這周有沒(méi)有什么關(guān)鍵事發(fā)生并需要討論？（1－3句話）

5．你想要將什么問(wèn)題列入日程？（1－3句話）

6．你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)？

（

第

次咨詢

您編號(hào)是：

）

心理咨詢協(xié)議1.

協(xié)議雙方經(jīng)過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢過(guò)程,確保心理咨詢有效進(jìn)行。2.

協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算。3.

咨詢時(shí)間從___年___月___日起算，咨詢地點(diǎn)_________。每次咨詢____分鐘，每七天咨詢___次。4.

_____年_____月_____日收到來(lái)訪者咨詢預(yù)付款______元，能夠咨詢____次。假如中途來(lái)訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生咨詢每次按每小時(shí)_

元收費(fèi)，剩下費(fèi)用能夠退回。特殊情況下費(fèi)用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5.

來(lái)訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)按時(shí)在預(yù)約時(shí)間抵達(dá)心理咨詢室接收咨詢或診療。6.

來(lái)訪者假如要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好咨詢時(shí)間,必需提前二十四小時(shí)通知，不然該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7.

來(lái)訪者假如在未取消預(yù)約時(shí)間情況下遲到，咨詢師能夠不對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間,該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定時(shí)間起算。咨詢師假如要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好咨詢時(shí)間,必需提前二十四小時(shí)通知求詢者。8.

在心理咨詢過(guò)程中,咨詢師要為來(lái)訪者隱私保密,來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中所敘述經(jīng)歷,體驗(yàn),未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳輸這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其它原因需要匯報(bào)該案例,則需隱去來(lái)訪者個(gè)人信息。9.

假如來(lái)訪者行為可能對(duì)自己或她人組成嚴(yán)重傷害,則咨詢師能夠不堅(jiān)持保密標(biāo)準(zhǔn)。10、在咨詢途中來(lái)訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢能夠停止，就能夠終止咨詢協(xié)議。剩下費(fèi)用按第4條要求退回。來(lái)訪者簽字：

咨詢師簽字：

______年__月__日咨詢終止統(tǒng)計(jì)表來(lái)訪者姓名：

性別

：

咨詢師：

編號(hào)：

受理時(shí)