《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》解讀一、修訂背景二、修訂原則三、主要修改內(nèi)容

為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理

保證病歷資料客觀、真實、完整

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)

醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂

征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》一、修訂背景

二、修訂原則

修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善

在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神

體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求

與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。

2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、病歷保管、病歷借閱與復(fù)制、病歷封存與啟封、病歷保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

三、主要修改內(nèi)容(二)內(nèi)容更加詳實、具體、完善

增加了《規(guī)定》的適用范圍辦法本規(guī)定適用各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理

明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理

增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）同意書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。三、主要修改內(nèi)容

明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求

規(guī)定了借閱病歷的具體要求

增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定

明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求

增加了住院病歷的保存時間

修訂了門(急)診病歷的歸檔時間

三、主要修改內(nèi)容(三)增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應(yīng)用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。三、主要修改內(nèi)容(四)與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等，同時醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制的病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。三、主要修改內(nèi)容

本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。

維護了患者知情同意權(quán)，近年新出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。(五)符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。