改良髖臼周?chē)毓切g(shù)后髖關(guān)節(jié)的放射線(xiàn)評(píng)價(jià)【摘要】目的對(duì)采用改良髖臼周?chē)毓切g(shù)治療的9例髖臼發(fā)育不良患者的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行放射線(xiàn)學(xué)分析。方法拍攝術(shù)前、術(shù)后2天和最近隨訪(fǎng)的放射線(xiàn)片，包括雙髖正位片，髂骨斜位和閉孔斜位片，以及功能位片，測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果髖臼指數(shù)角術(shù)前平均°，術(shù)后平均°。隨訪(fǎng)平均°，改善了平均°。平均CE角:術(shù)前°，術(shù)后為°，改善了°。平均Sharp角:術(shù)前°，術(shù)后為°。平均髖臼-頭指數(shù):術(shù)前%，術(shù)后為%。平均股骨頭垂直指數(shù):術(shù)前，術(shù)后。水平指數(shù):術(shù)前，術(shù)后。Shenton線(xiàn)術(shù)前7例不連續(xù)，術(shù)后9例連續(xù)。結(jié)論經(jīng)過(guò)放射線(xiàn)學(xué)指標(biāo)證實(shí)，改良髖臼周?chē)毓切g(shù)實(shí)現(xiàn)了髖臼對(duì)股骨頭的充分覆蓋，是治療髖臼發(fā)育不良安全可靠的方法。

關(guān)鍵詞改良髖臼周?chē)毓切g(shù)放射線(xiàn)評(píng)價(jià)

發(fā)育不良髖的特征主要為淺平、陡直的髖臼頂，不能充分覆蓋股骨頭。髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域減少，造成局部應(yīng)力增高，磨損破壞關(guān)節(jié)軟骨，逐漸形成骨性關(guān)節(jié)炎的改變。骨骺閉合后，髖臼發(fā)育不良不能自然恢復(fù)，較為嚴(yán)重的患者需要手術(shù)治療。改良髖臼周?chē)毓切g(shù)的目的是通過(guò)旋轉(zhuǎn)髖臼達(dá)到髖臼對(duì)股骨頭的完全覆蓋，盡可能恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。放射線(xiàn)學(xué)指標(biāo)是預(yù)測(cè)髖臼發(fā)育不良患者髖關(guān)節(jié)壽命的最好指標(biāo)，是判斷手術(shù)方法有效性的重要信息。本文的目的是分析采用此術(shù)式治療患者的放射線(xiàn)變化和結(jié)果。

1資料與方法

一般資料自2002年12月～2003年3月采用改良髖臼周?chē)毓切g(shù)治療髖臼發(fā)育不良9例9髖，全部為女性。手術(shù)時(shí)平均年齡為歲。骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí):1級(jí)3例，2級(jí)5例，3級(jí)1例。1例另一側(cè)進(jìn)行了Chiari截骨術(shù)。無(wú)股骨頭畸形。平均隨訪(fǎng)4個(gè)月。

X線(xiàn)檢查術(shù)前、術(shù)后2天和最近隨訪(fǎng)的放射線(xiàn)片，包括:雙髖正位片，髂骨斜位和閉孔斜位片，以及功能位片。觀察內(nèi)容:最大外展位時(shí)關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)面相吻合情況，是否有骨性關(guān)節(jié)炎。觀察有無(wú)其他畸形，股骨頭形狀、大小和骨質(zhì)改變。頸干角。雙45°傾斜位:觀察髖臼后上方緣和前上方緣。放射線(xiàn)分析指標(biāo)和測(cè)量方法:雙髖關(guān)節(jié)正位測(cè)量Sharp角。髖臼指數(shù)角和Wiberg［1］的中心邊緣角。Shenton線(xiàn)。計(jì)算垂直指數(shù)，水平指數(shù)和髖臼-股骨頭指數(shù)。髖臼形狀的改善;股骨頭中心位置的改善。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的放射線(xiàn)分級(jí):1級(jí):髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變;2級(jí):關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，軟骨下骨硬化;3級(jí):關(guān)節(jié)間隙狹窄，囊變和小骨贅形成;4級(jí):關(guān)節(jié)間隙消失，明顯骨贅形成。骨性關(guān)節(jié)炎的程度，最后隨訪(fǎng)時(shí)和術(shù)前進(jìn)行比較。

手術(shù)方法全麻;側(cè)臥位;切口呈弧形，頂點(diǎn)位于大粗隆尖端近側(cè)8cm，兩端沿股骨縱軸，止于大粗隆基部。Y形切開(kāi)闊筋膜張肌。在臀中肌大粗隆止點(diǎn)處顯露臀中肌的前后緣，骨膜剝離子從關(guān)節(jié)囊剝離開(kāi)臀中小肌。用擺鋸橫截大粗隆，然后連同臀中小肌翻向頭側(cè)至髖臼緣上3cm，牽拉固定在髂骨。結(jié)扎并切斷梨狀肌和短外旋肌群的近側(cè)部分。髖臼緣上處截骨，C型臂X線(xiàn)透視確定截骨的角度和方向。先用直鑿截骨至10cm深，然后用彎鑿沿著髖臼弧度球形截骨，直至髖臼內(nèi)板。從關(guān)節(jié)囊上鈍性分離股直肌的反折頭，顯露髖臼前緣。屈曲髖關(guān)節(jié)，向前方牽拉開(kāi)髂腰肌，觸及恥骨上支的基部，這樣可直視下進(jìn)行恥骨截骨。將截骨后的髖臼旋轉(zhuǎn)至所需要的部位，C型臂X線(xiàn)透視證實(shí)髖臼完全覆蓋股骨頭后，用2或3枚斯氏針固定髖臼。生理鹽水沖洗手術(shù)野，將大粗隆復(fù)位并用鋼絲固定。

2結(jié)果

臨床分析平均手術(shù)時(shí)間為170min。術(shù)中失血量平均為700ml。Harris髖評(píng)分:術(shù)前73分，最后隨訪(fǎng)為85分。術(shù)前5例Trendelenburg征陽(yáng)性，術(shù)后為0例。

放射線(xiàn)分析見(jiàn)表1。平均CE角:術(shù)前°，術(shù)后為°，CE的絕對(duì)改善為°。平均Sharp角:術(shù)前°，術(shù)后為°。髖臼指數(shù)角:術(shù)前°，術(shù)后°。髖臼角改善了°。平均A-T指數(shù):術(shù)前%，術(shù)后為%。平均股骨頭垂直指數(shù):術(shù)前，術(shù)后。水平指數(shù):術(shù)前，術(shù)后。

表19例手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)觀察情況

并發(fā)癥關(guān)節(jié)內(nèi)截骨1例，術(shù)后血腫1例。無(wú)深部感染或深靜脈血栓，無(wú)異位骨化，無(wú)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，無(wú)固定物移位和折斷，無(wú)髖臼截骨節(jié)段壞死和移位，無(wú)截骨部位骨不連和延遲愈合。

3討論

髖臼旋轉(zhuǎn)截骨適應(yīng)于治療具有癥狀性髖臼發(fā)育不良，很少或無(wú)繼發(fā)性退變X線(xiàn)表現(xiàn)的成人患者。X線(xiàn)片髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙吻合，無(wú)股骨頭畸形是骨盆截骨的典型適應(yīng)證。如果存在髖外翻，聯(lián)合內(nèi)翻粗隆間截骨將提供準(zhǔn)確的股骨頭覆蓋。最好用髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)旋位正位片評(píng)估。本組患者作為手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)是:CE角20°，髖關(guān)節(jié)疼痛，最大外展位雙髖正位片髖關(guān)節(jié)對(duì)合良好，并據(jù)此進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)。同時(shí)進(jìn)行粗隆間外翻截骨的必要條件是:股骨頭畸形造成最大外展位時(shí)關(guān)節(jié)間隙狹窄。術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系用放射線(xiàn)評(píng)價(jià)分為4級(jí):優(yōu):髖臼曲線(xiàn)和股骨頭曲線(xiàn)接近一致，關(guān)節(jié)間隙合適;良:髖臼曲線(xiàn)和股骨頭曲線(xiàn)不一致，但關(guān)節(jié)間隙合適;一般:關(guān)節(jié)間隙部分狹窄;差:關(guān)節(jié)間隙部分消失。

Sharp角用于評(píng)價(jià)髖臼的發(fā)育程度，40°時(shí)可診斷為髖臼發(fā)育不良。髖臼指數(shù)角一般用于評(píng)價(jià)嬰幼兒髖臼的發(fā)育程度，30°時(shí)可診斷為髖臼發(fā)育不良。CE角的正常范圍為4歲時(shí)15°，15歲以上20°。評(píng)估髖臼上方的覆蓋，表示髖臼與股骨頭的位置關(guān)系，當(dāng)髖臼發(fā)育不全及股骨頭形狀改變時(shí)，此角變小。髖臼指數(shù)角和CE角兩個(gè)指標(biāo)對(duì)確定髖臼發(fā)育不良的程度非常重要。髖臼發(fā)育不良時(shí)髖臼指數(shù)角30°，CE20°。垂直和水平指數(shù)分別表示股骨頭的上方和外側(cè)移位。Shenton線(xiàn)為閉孔上緣與股骨頸內(nèi)側(cè)形成的曲線(xiàn)。正常時(shí)連續(xù)，髖關(guān)節(jié)向上脫位時(shí)，此曲線(xiàn)的完整性破壞。

Lequesne在患者站立位傾斜65°拍片，觀察股骨頭前方髖臼覆蓋的程度和髖關(guān)節(jié)的早期變性［2］。我們采用髂骨斜位和閉孔斜位片判斷髖臼前上方和后上方的覆蓋，結(jié)合雙髖正位片判斷髖臼外側(cè)的覆蓋，對(duì)手術(shù)中髖臼的旋轉(zhuǎn)具有重要意義。CT可用于手術(shù)前更好地確定前方和后方髖臼覆蓋，并可測(cè)得股骨前傾角。MRI可用于檢測(cè)髖關(guān)節(jié)唇緣的病變。Hasegawa［3］觀察了64例94髖亞脫位或髖臼發(fā)育不良的自然過(guò)程，隨訪(fǎng)超過(guò)10年。隨訪(fǎng)年，33%無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變者發(fā)展為早期骨性關(guān)節(jié)炎。隨訪(fǎng)年，68%早期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展為進(jìn)展期骨性關(guān)節(jié)炎。無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變的預(yù)后的有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)有CE角、髖臼頂?shù)钠露?、平均A-T指數(shù)、髖臼深度和髖關(guān)節(jié)評(píng)分;早期骨性關(guān)節(jié)炎預(yù)后有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)為Shenton線(xiàn)中斷，頭臼間隙和髖關(guān)節(jié)評(píng)分。TonnisD和Sprafke［4］采用Lance技術(shù)，Schulze等［5］采用Dega技術(shù)，Durrschmidt和Teschner［6］、Bruning等［7］采用Pemberton截骨后髖臼角和CE角的改變和本手術(shù)的結(jié)果相近，差異無(wú)顯著性。本手術(shù)的放射線(xiàn)評(píng)估結(jié)果表明其可作為嚴(yán)重發(fā)育不良達(dá)到正常髖關(guān)節(jié)形狀的非常可靠和成功的方法。這個(gè)方法技術(shù)上容易，手術(shù)過(guò)程較短，結(jié)果優(yōu)良。

參考文獻(xiàn)

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4TonnisD，SprafkeresultsofamodifiedacetabuloplastyafterLancecombinedwithOrthop，1977，115:742-752.

5SchulzeKJ，SchmidtH，ofDega‘setabuloplas-

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6DurrschmidtV，TeschnerHuftgelenksentwicklungnachsimul-tanerintertrochan